醫院多部門聯合開展醫保基金監管的成效分析
——以廣西某三甲醫院為例

林 漢 曾莎莉 陳柏堯 陸麗芳 凌 龍

(貴港市人民醫院 貴港 537100）

1 前言

某三甲醫院是廣西某市唯一一家三級甲等綜合性醫院，為560多萬民眾的生命健康提供有力保障。該醫院于2013年成立了院內醫保部門，由于隊伍力量薄弱、單一，開展基金監管工作難度大等問題，導致醫院醫?；鸨O管工作成效不明顯，仍存在較多涉嫌違規等問題。

2 問題

經分析該醫院在以往的醫保基金監管工作中存在的較為明顯問題有：（1）醫?；鸨O管相關規章制度不健全；（2）違規使用醫?；鸬奶幜P措施及力度不夠[1]；（3）相關政策培訓學習不到位，導致臨床工作中存有主觀或非主觀意識上的違規問題；（4）由于臨床各科室涉及的專業性極強，醫保基金監管過程中指導能力不足、監管范圍不夠全面，導致難以對各種復雜情況作出具有權威性的綜合判斷；（5）醫保基金監管工作涉及面廣，相關工作在院內由不同部門及領導分管，容易出現互相推諉等情況，嚴重影響基金管理工作的開展進度；（6）醫務人員對合理使用醫?；鸬膰烂C性和重要性認識不足甚至存在抵觸等情況，導致整改工作推進緩慢。因此，醫院為了加強醫?；鸨O管，進一步提高工作成效，推出了多部門聯合開展醫?；鸨O管舉措，根據不同部門的崗位職責進行分工，壓實責任主體,建立醫保基金管理聯動機制。

3 措施

聯合醫保辦、財務科、運營部、醫務科、護理部、質控科、設備科、藥學部、黨委辦公室、紀檢監察室、信息科、臨床科室、醫技等多個科室部門，建立完善、順暢的部門協調機制，使醫院各職能部門、臨床醫技科室更好地分工協作。根據不同崗位職責進行分工是為了責任更明晰化、指導更加專業化，協調則為了整合分工優勢，達成共同的目標。多部門聯合開展醫保基金監管是利用各種有效的方法和手段，溝通、協調內部工作關系的一種具體工作方式，充分發揮了多部門聯合優勢，將其貫穿于醫院的整個醫保基金監督管理之中，從而提高醫院精細化管理水平，促進醫院醫?；鸢踩?、高效、合理使用。

3.1 完善醫院醫保基金監管規章制度

全面貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規，制定院內《醫療保障基金監督管理暫行辦法》，成立醫保基金監督管理委員會，提高認知，強化組織領導；制定《多部門聯合開展醫?；鸨O督管理專項檢查工作方案》，常態化開展院內醫?；鹱圆樽约m工作，強化醫?；鸨O管長效機制，常抓不懈縱深推進基金監管工作[2]，進一步規范醫療服務行為，筑牢基金安全防線，確保醫保基金安全、高效、合理使用。

3.2 實施多部門協同監管,加強監管力量

聯合各部門成立專項督查工作組，下發督查通知，各部門負責人分片負責，通過數據篩查、突擊核查、病歷審查的方式，對全院臨床醫技科室監督檢查全覆蓋，確保監督檢查工作無死角，針對苗頭性和傾向性問題，現場指出問題癥結，責令立即整改，并不定時開展回訪檢查，增強檢查震懾力，嚴守基金監管“高壓線”[3]。強化典型案例教育，在全院范圍內通報已經查實的違規科室、個人、項目，通過身邊事教育身邊人，以示警戒。

3.3 以激勵為導向，實施考核和獎懲

結合各級醫保局醫療保險基金違規問題清單、自查自糾細則、醫院綜合目標管理責任制考核等多維度指標，制定適合醫院發展的醫?；鹗褂每己梭w系，每月根據各科室醫?；鹗褂们闆r進行評價與考核，獎懲情況在月度醫院綜合目標管理責任制考核表中予以體現。對于醫?；鹗褂贸霈F違規的科室和個人，要求進行原因分析并制定整改措施，在下個月度進行效果評價，從而起到持續改進的作用；采取日常檢查和專項檢查、現場檢查和非現場檢查等方式，對醫?；鸷侠硎褂们闆r進行檢查。根據臨床科室違規行為的性質，分別給予警示約談、限期整改、經濟處罰等處理，情節嚴重程度的同時暫停醫師處方資格等[4]。由于違規行為導致醫院被醫保管理機構扣罰及拒付的費用，由相關責任科室承擔85%的經濟責任。同時制定醫療保險基金管理獎評比方案，表彰科室醫療保險基金管理工作到位、成績突出的先進科室，予以榮譽和獎金激勵。

3.4 開展醫保基金監管全覆蓋、高頻率宣傳

針對檢查發現的違規問題，結合醫院自查自糾結果，制作并下發院內與醫?；鸨O管下的醫療服務收費有關的課件及醫?；鹗褂贸Ｒ娺`規問題匯編，供臨床各科室學習。定期召開全院集中學習，做到會前打卡簽到，會后答卷考核。同時印發宣傳冊下發科室，由科主任、護士長組織醫護人員學習。通過全覆蓋、高頻率宣傳及學習醫保基金監管相關知識，在醫院內形成“不敢違規、不能違規、不愿違規”的良好氛圍。

3.5 以信息化為手段，實時監管醫?；鹗褂脭祿?/h3>

使用醫保智能審核系統，著力加強醫?；鸨O管。借助醫院信息系統，有效執行規則，強化對醫保基金使用全流程監管信息化手段。包括有：（1）醫保身份驗證，防止醫?；鸨槐I用；（2）開立自費項目時同步提醒，并在開立出院醫囑時彈出患者本次住院自費占比信息；（3）醫保限制使用藥品提醒，在開立醫囑時進行醫保限制使用范圍提示，避免超限制范圍使用；（4）在對“大型診療項目”確認時，進行適應癥提醒，避免不合理使用；（5）單次住院超90天進行醫囑限制。醫保規定住院結算周期為90天，系統在87天開始提醒，逾期未辦理出院者，拒絕新開立醫囑。

4 成效

4.1 參保人員利益得到維護，醫保基金安全得到保障

通過多部門協同監管，健全了醫院醫?；鸨O管制度，強化了組織領導，提高了認知，壓實了主體責任,明確職責分工，完善了考核獎罰制度。通過全覆蓋、高頻率宣傳形成了良好的醫?；鸨O管氛圍；利用信息系統，實現對醫保基金使用全流程監管。從而使參保人員利益得到有效維護，醫?；鸢踩玫接行ПＵ稀?/p>

4.2 醫?；鹗褂酶黜棓祿玫絻灮?/h3>

通過多部門聯合進行醫?；鸨O管，使醫?；鸨O管實現全覆蓋、精細化管理，醫院醫?；鹗褂酶侠砬腋黜棓祿靡詢灮?。如2021年自治區醫保局專項檢查中反饋醫院涉嫌違規金額僅為2020年的1.87%，下降98.13%。在保障住院參?；颊叩玫接行Ь戎蔚耐瑫r，也進一步優化了醫院醫保費用結構及平均住院日數（見表1、表2），從而為參?；颊咛峁┏杀咀顑灥母哔|量醫療服務，既減輕了就醫群眾的經濟壓力，也一定程度上緩解了醫?；鹬С鲞^大的壓力。體現了醫保基金監管對醫療服務及費用的調控作用。

表1 2020年與2021年城鄉居民醫保住院例均費用及平均住院日數、全自費占比對比

表2 2020年與2021年職工醫保住院例均費用及平均住院日數、全自費占比對比

4.3 提高醫院診療能力

通過加強對醫保基金的監管，院內建立了一套完善的醫?；鸨O管措施，使臨床科室嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準等有關要求，進行合理檢查、用藥及診療。這樣，既可杜絕欺詐騙保行為的發生，亦可促使科室提高業務能力，從而提高醫院綜合診療能力，為就醫群眾提供更優質高效的醫療服務。