醫院智慧醫保管理平臺在醫療服務中的應用分析
——以江西省某三甲醫院為例

高 紅 張 蓉

（南昌大學第一附屬醫院 南昌 330000）

1 背景

醫保基金是人民群眾的“保命錢”，確保醫?；鹗褂冒踩轻t保部門與醫療機構的共同責任。2020年，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，將“堅持系統集成、協同高效，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務”作為深化改革的基本原則之一。并對醫保經辦機構和醫療機構分別提出精細化管理服務要求，即要求醫保經辦機構“要完善經辦管理和公共服務體系，更好提供精準化、精細化服務”；要求醫療機構“內部專業化、精細化管理”。這就明確要求我們：醫保與醫療務必在精細化管理服務上實現系統集成、協調高效。積極推進“互聯網+智慧醫保”益民服務，已成為新形勢下醫保管理服務的一個緊迫課題。本文以江西省某三甲醫院醫保管理平臺為例，探索新形勢下如何打造集服務和監管于一體的醫院智慧醫保管理平臺。

2 “互聯網+智慧醫保”的應用

經過近兩年的研發和建設，某三甲醫院建成集院內醫保精細化審核系統、門診慢特病處方智能管控系統、醫保醫療費用監管系統、異地就醫聯網結算系統、“互聯網+醫?！狈掌脚_在內的“互聯網+智慧醫?！睉孟到y。

2.1 院內醫保精細化審核系統

該系統采用知識庫、規則庫嵌入式開發，以HIS系統為運行主體，通過建立醫保審核字典（包含外傷、生育、輕癥、高額材料、限病種邏輯性違規、低標住院、掛床住院、出院超量帶藥、放化療免門檻等），在HIS的各個環節調用知識庫、規則庫及醫保審核系統智能審核結果，返回給HIS主界面。醫生開具診療時，審核系統根據對應的字典發現醫生的違規行為，并彈窗提醒醫生。通過線上審核，該系統及時提醒和糾正不合理診療和收費行為，由“線下”患者跑腿改為“線上”數據跑路，提高了辦事效率，提升了患者的看病就醫體驗。

2.2 門診慢特病處方智能管控系統

該系統將慢性病種、特殊病種用藥范圍字典嵌入門診醫生工作站，事前、事中監控慢性病種用藥范圍及合理用藥數量，引導并監督醫生開藥?；颊呔驮\時，門診醫生工作站自動彈框提示參保人已辦理的門診慢性病、特殊病類型，醫生選擇病種，智能引導開具特病報銷范圍的藥品。超限藥品會有彈框提示，必須超量開藥者，提交申請備案后，醫院醫保部門網上進行個案審批。收費窗口根據慢特病處方顯示病種進行特病刷卡記賬，普通處方則不得用慢特病記賬。該系統實現了對慢特病患者就醫的院端管理，群眾看病就醫更為便利。

2.3 醫保費用監管系統

在醫保DRG付費模式下，醫院醫保管理者需要及時掌握各病組費用水平、費用結構及成本管理等，進行部分病組成本效益分析，為加強醫保管理和科室運行管理提供數據支持和決策參考。醫保費用監管系統通過建立DRG模型和DRG運營分析功能設計，對病組收入結構開展藥占比、耗占比、檢查檢驗收入占比等分析，按照病組的成本系數、基準點數、病組均費等指標進行盈虧分析。同時，以DRG組數、總權重、CMI等為評價指標，對各病組、各科室、各診療組的服務產能、服務效率、綜合服務能力進行評價分析，為醫院和科室優化配置資源提供數據支撐和方向指導。

2.4 異地就醫聯網結算系統

醫院通過不斷優化異地備案方式，建立異地聯網網上備案管理制度，簡化備案流程手續，利用信息化功能審核網上提交的聯網備案申請，為參?；颊吖澥r間。

2.5 “互聯網+醫保”服務平臺

以醫院微信公眾號為主要載體，實現手機移動端醫保電子憑證、門診結算費用醫保線上支付、就醫費用線上查詢、慢性病申報、生育外傷備案、雙通道藥品申請與審批等醫保業務線上辦理。將醫保業務查閱及申請流程等從線下轉移到線上，患者按照系統提示完善相關信息并上傳病歷資料，可在線實時查詢醫保業務辦理進程。在簡化手續、方便群眾就醫的同時，“互聯網+醫?！逼脚_更加注重醫?；鸬氖褂帽O管。辦理門診慢性病申報、部分雙通道藥品審批，均采取“雙審制”，由醫院醫保處工作人員對材料完整性進行初審，臨床科室專家進行二次審核，將審批意見反饋給醫保處。若審批通過，醫保處則將申請材料提交給醫保局備案，若審批不通過，則將審批結果反饋給申報者，最大程度保證了醫?；鹗褂玫暮弦幮院桶踩?。

3 成效分析

3.1 服務更加高效便捷，群眾滿意度明顯提升

“互聯網+醫保”服務平臺的建立和使用，使得門診慢性病申報、雙通道藥品申報周期從2個月縮短至7天—15天，外傷、生育備案訂單當日提交，當日審核，線上受理率為100%，極大改善了群眾醫保服務體驗，提升參保人員獲得感、幸福感和安全感。自2021年9月線上醫保服務陸續開通以來，門診慢性病申報平均月服務量1028人次，生育和外傷備案月服務量786人次，雙通道藥品審批月服務量2600人次。從各類線上醫保月服務量可以看出，除2022年2月、3月、4月（受節假日和疫情影響），線上慢病申報、雙通道藥品辦理、外傷生育備案業務呈每月穩步增長的趨勢。

3.2 不合理費用管控效果明顯，助力醫院精細化管理

以胸外科為例，自2021年6月份全面推行醫保DRG結算以來，醫院通過加強績效管理，合理控制藥品耗材占比，針對重點虧損病組進行MDT協作等措施，不合理醫療費用管控效果明顯，醫療資源使用效率提高。2021年6月以來，胸外科平均住院日逐漸縮短，次均費用增幅呈下降趨勢，撥付比自2021年12月以來均高于100%（見表1）。

表1 2021年6月—2022年6月胸外科醫保超支結余情況

3.3 不規范醫療行為減少，醫?；鹗褂酶影踩?/h3>

院內醫保精細化審核系統的應用有效控制了醫?；鸬倪`規使用，醫?？劭铒@著減少，不規范醫療行為發生率顯著下降，醫務人員執行醫保政策的自覺性提升。根據系統提醒，醫生的醫療行為既滿足患者需求，又符合醫保政策，極大地減少了出院審核時的醫保違規項目。系統使用后，該醫院醫保違規扣款約6000元/年，較使用前的12萬元下降了95%，計算機自動篩查顯示未發生因漏審和錯審導致醫保拒付的情況，就醫?？劭铌P鍵因素監控功能來看,違規問題得到有效解決。

4 結語

醫院智慧醫保管理平臺各個系統的應用，在極大便利患者就診的同時，省去了患者“尋醫問藥”的冗雜流程，降低了患者的治病成本，為患者提供了更加高效便捷的服務。同時，將醫保業務全流程運作納入整個醫院管理之下，成為開展醫院精細化、智能化管理的手段，保證了醫?；鹗褂玫挠行ПO管。醫院的“智慧醫?！毙畔⒒ㄔO實現了醫保管理經辦部門、醫院醫保部門和參保群眾三方互聯，保證了患者問診就診流程前后的數據化、透明化，保證了醫?；鸬暮侠?、高效使用。