醫保智能監控系統知識庫、規則庫建設的分析研究

段秀秀

（《中國醫療保險》雜志社 北京 100037）

知識庫和規則庫（以下簡稱“兩庫”）是醫保基金智能監控系統的重要組成部分。持續優化升級知識庫和規則庫，不斷夯實智能監控基礎，是智能監控示范點探索基金監管體制機制的重要路徑。2022年4月，國家醫保局印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），明確“兩庫”的內涵、建設原則、建設依據、建設程序等。本文介紹“兩庫”的功能、相互關系、作用以及運行特點，分析運行現狀和問題，并提出完善建議。

1 “兩庫”概念的內涵和外延

1.1 基本定義

《管理辦法》指出，“知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合。規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合”[1]。知識庫一般包括政策法規知識庫、醫學知識庫、藥學知識庫等，規則庫一般包括政策類規則、管理類規則、醫療類規則等（見表1）。部分地區根據國家、省醫保局相關要求和前期智能監控審核規則征求意見情況，制定當地審核規則清單，并適時調整規則清單（見表2、表3）。

表1 “兩庫”建設內容

表2 某省統一的醫保智能監控規則節選（2021年12月發布）

表3 某市新增審核規則清單（2020年11月發布）

1.2 相互關系

知識庫和規則庫的建設管理不是單向的、孤立的、被動的，而應是雙向的、互動的、主動的。知識庫是規則庫的基礎，規則庫基于知識庫產生，必須依據對應的知識[1]，而規則庫新增的規則應當可以反哺知識庫。“兩庫”運行的穩定性、有效性評價指標由各級醫保部門根據管理權限設置，包括規則活躍度、響應精準性等指標，應充分考慮“兩庫”的密切關系和協同程度，開展日常監測和年度評估。

1.3 運行維護

“兩庫”建設是一項長期工作，應當遵循科學合理、多方協商、公開透明、動態完善的原則。其中的知識和規則均需根據適用性和有效性進行動態調整和維護，不斷優化框架體系，增補或廢棄知識和規則，更改知識字段或規則要素，以適應醫保管理、醫學技術和信息技術的發展。動態調整包括年度調整和即時調整，原則上每年組織一次，出現影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，如所依據的診療規范等出現重大調整變化時，可以啟動即時調整程序。

2 功能定位

“兩庫”的使用主體為各級醫保經辦機構、各級醫保行政部門和從事醫保行政執法的機構以及定點醫藥機構，各使用主體的功能定位存在差異。其中，各級醫保經辦機構借助“兩庫”開展醫保醫療費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等經辦業務管理活動。各級醫保行政部門和從事醫保行政執法的機構運用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動。定點醫藥機構通過“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。“兩庫”建設管理的參與者和使用者還包括第三方技術信息服務機構及其工作人員。

2.1 “兩庫”是智能審核和監控工作的核心技術支撐

2019年6月，國家醫保局辦公室印發《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，選取32個地區作為智能監控示范點，要求針對欺詐騙保行為新特點，不斷完善知識庫、規則庫，提高醫保基金智能監控的覆蓋面和精準度。“兩庫”建設在醫保基金智能監控中具有舉足輕重的作用[2]。“兩庫”建設涵蓋上萬條知識和上百條規則，是智能審核和監控工作的核心技術支撐，其建設質量和管理應用關系到智能審核和監控應用成效。

近年來，各地不斷完善醫保、醫學、藥學等各類知識庫，完善智能監控規則庫，加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，為提升智能審核和監控效能奠定了良好基礎。

2.2 “兩庫”建設是智慧醫保和安全醫保建設的內在要求

2021年9月，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，智慧醫保和安全醫保建設被納入“十四五”發展目標。一方面，智慧醫保運用大數據、互聯網、云計算、區塊鏈等新一代信息技術，提高醫保管理和服務信息化水平，實現醫保決策數字化、管理精細化、服務智慧化。“兩庫”建設是醫保信息化建設和基金監管提質增效的必然要求。沒有信息化的支撐，就無法將基金監管從人工抽單向全方位、全流程、全環節智能監控轉變[3]。另一方面，安全醫保要求保障基金安全，強化基金監測預警，構筑嚴密有效的基金安全防線。“兩庫”通過技術手段可以轉化為基金監管能力，增強對定點醫藥機構違規行為識別的精準性和科學性。強化基金安全是建設安全醫保的主要內容，“十四五”期間，要加快健全基金監管的長效機制，全面建立智能監控體系，實現大數據全方位、全流程、全環節智能監控[4]。

3 部分地區加強“兩庫”建設的典型經驗

2018年國家醫保局成立后，統一部署醫保基金監管工作，“兩庫”建設開啟規范化、科學化新征程。2019年醫保智能監控示范點工作開展以來，一些地方醫保部門高度重視“兩庫”建設，取得初步成效。

3.1 成都市建成“兩庫”，創新延展智能監控模式

四川省成都市是國家醫保局確定的32家“醫保智能監控示范點”試點城市之一。2021年，成都市建成“兩庫”，基本構建了實時動態智能監控體系，初步形成全過程數據化、全鏈條智慧化、全產權自主化的醫保智能監管格局。一是完善“知識庫”，搭建智能監控體系底座。遵循來源權威、標準統一等原則，以行業政策、臨床診療規范及指南、藥典及醫保目錄等為依據，結合醫療行為場景，形成支撐智能監控系統篩選、挖掘、統計分析的3大子庫16類小庫100余萬項知識點。二是聚焦“規則庫”，構建監控三維篩查體系。根據本地醫療服務特點，結合醫保付費方式，依托知識庫構建邏輯判斷能力，建成實時在線監控19個主題52類489項和智能審核66大類289萬條細目的智能監控規則體系。

在應用層面，成都市擴展“規則+閾值”監控模式，持續健全智能審核機制。同時引入社會力量，梳理明確疾病圖譜、臨床路徑、資源消耗和醫保費用的邏輯關聯，形成1387個病組的按病組付費監控能力。2021年共查處違法違規定點醫藥機構10770家，暫停醫保協議1363家，解除醫保協議45家，暫停醫保醫師資格35人，追回基金合并行政罰款共計16566.2萬元。

3.2 上海市健全“兩庫”，全面推進醫保智能監控

上海市醫保部門分析欺詐騙保行為特點，總結國家及上海醫保監管規則指標，建立醫保智能監控知識庫，包括基礎知識庫、監控規則庫、分析指標庫和大數據主題模型庫。一是結合上海DRG/DIP支付方式改革試點，將1.4萬余個病組分值庫、近900個DRG分組庫納入知識庫統一管理。二是將實際檢查工作中運用的近200條規則納入監控規則庫，將對民辦醫療機構預警檢查中運用的近400條指標優化后納入分析指標庫，并擴展使用范圍至全市所有定點醫療機構。三是建立醫保智能監控知識庫全市共享機制，提升市、區兩級監管部門監控能力和全市定點機構的自我管理水平。

在2021年全市定點醫療機構專項治理“回頭看”工作、“清零行動”自查自糾工作以及日常醫保預警檢查工作中，充分利用智能監控系統，實現數據監控和疑點排查100%全覆蓋，為全方位、多維度基金監管打下基礎。

3.3 南昌市完善規則庫，提升智能監控廣度和深度

按照國家醫保智能監控示范點建設要求，江西省南昌市將定點醫藥機構全部接入智能監控系統，做到醫療保險險種、醫保支付方式、醫療費用類別“三個全覆蓋”。南昌市醫保部門堅持從規則庫入手，建立專家質控機制，建成并迭代更新本地化規則庫。在智能監控系統內置臨床診療、DRG審核、異常醫療行為等八大類規則庫、33個規則模板、2萬余條規則明細，對定點醫療機構醫療服務行為進行實時全過程監管，實現事前提醒、事中監控預警和事后審核。

2021年，南昌市通過智能審核系統初篩發現醫保交易違規數據50530條，追回違規基金424.53萬元。

4 “兩庫”建設面臨的挑戰

4.1 “兩庫”數據采集和標準化困難

知識庫建設的主要內容涵蓋法律、政策法規、藥品說明書、醫療器械注冊證等多種類型的文件。這些知識分散在多個行業，呈現多來源、多標準、多格式等特征，客觀上會造成數據采集加工和數據標準化困難。以知識庫中的臨床路徑管理庫構建為例，臨床路徑分布在中華醫學會技術規范、國家衛生健康委發文等不同來源[5]，格式包括在線文檔、word、pdf等，獲取和整合較為困難；涉及“臨床路徑2009_2017縣級版”“母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑（縣醫院2013年版）”“224個病種臨床路徑（2019年版）”等多個版本，各個版本數據并未完全結構化和標準化；包含“適用對象”“診斷依據”“治療方案”“變異及原因分析”等多個數據字段，提取和利用數據仍存在許多手工操作。此外，臨床路徑表單的內容隨著疾病、住院天數的不同也有較大差異，內容包含許多個人隱私。考慮上述因素，臨床路徑庫的構建需依賴大量臨床專家人工解析錄入，效率較低，更新迭代慢，同時專家個人解析的差異使得數據標準化治理的難度加大。

4.2 “兩庫”管理一體化困難

醫保基金監管新形勢、新要求以及醫療技術發展的新標準、新需求，均要求知識庫和規則庫有效聯動，不斷優化，同步完善。但在以往的“兩庫”構建中大多“各自為政”，這就導致新規則不能自動更新優化知識庫，知識庫的內容也無法自動抽取至規則庫，二者的統一管理尚未在國家層面實現。

究其原因，主要是“兩庫”建設基本以統籌地區為主或以監控系統開發管理者為主，多方協調能力不足，對監控規則的公開發布，以往也存在不同看法[2]。醫保與醫藥服務機構、行業組織分工不明確，在規則分類上未形成一致口徑，醫藥服務機構與醫保部門在核查結果認定上存在差異，影響基金監管的權威性。

4.3 “兩庫”建設過度依賴第三方機構

過去各地構建的“兩庫”多是醫保部門通過聘請或購買第三方服務的形式，引入商業保險公司、信息技術公司、會計師事務所等參與建設，探索大數據、人工智能等新一代信息技術在醫療保障基金監管中的運用[6]。第三方機構通過參與醫保智能審核系統建設，提供大量醫保、醫（藥）學專家、信息技術專家、財務會計人員等專業人員，彌補各地醫保監管部門自身人員數量及專業結構上的不足，對“兩庫”建設起到積極助推作用。例如，某第三方機構利用神經網絡式知識圖譜，構建臨床路徑、臨床用藥、基礎編碼等18個子庫、53萬條編碼標準、1000余萬條映射關系[6]，打造以醫學知識庫、動態監管規則庫、大數據篩查等為主體的全方位智能監管體系，取得一定成效。

但是，購買第三方服務的并非僅有醫保部門。定點醫藥機構為應對醫保部門的支付審核、協議考核、稽核等業務管理活動，也購買第三方機構的審核系統（基礎仍是“兩庫”），實現對醫保醫師/藥師等主體的診療行為進行合理合規性的事前警示和事中管控。這就容易導致一家第三方服務機構同時為一地醫保部門和定點醫藥機構提供審核服務的情況，進而導致這家第三方機構既服務于“裁判員”，又服務于“運動員”，基金監管的權威性、嚴肅性將大打折扣，同時也會造成一定程度的重復建設。另外，第三方機構出于保護知識庫和規則庫商業價值的考慮，智能審核執行過程中往往選擇不公開或不直接公開智能審核規則的具體配置和應用情況，導致審核規則內涵不明確，導致醫院報銷審核與醫保經辦機構之間信息不對稱以及執行層面存在不一致[7]。在地方實踐中，大數據分析主要依托第三方機構，難免因第三方機構缺少醫保政策和醫療專業知識而導致認識偏差，最終影響數據分析結果的精準性和可信度[8]。“兩庫”建設過度依賴第三方，數據統計、精算、分析受制于第三方，不利于醫保管理中業務問題的解決。

5 討論和建議

5.1 實施分級管理機制，構建國家標準

以往，“兩庫”建設多為省級、地市級根據本地欺詐騙保行為的特點和不同時期的監控重點進行完善，細化監控規則和指標。尤其是“兩庫”中有相當部分是依據地方政策和實際狀況確定的知識和規則，與當地醫保信息平臺、信用建設系統等的功能設置緊密關聯，具有明顯的地方特色。鑒于此，加快建立“兩庫”的國家標準和規范勢在必行。有了國家標準，地方醫療保障部門負責推進“兩庫”的同步更新和本地化應用，增補本地化知識和規則。

建議實施分級管理機制，一是在國家層面統一標準、統一方法、統一規范，完成“兩庫”的頂層架構設計，形成適應各地區的工作流程、工作制度及工作模式，降低各應用地區信息系統改造與監管人員培訓的難度與成本，提高實施效率。二是各地區分享國家頂層設計的成果，利用本地“兩庫”在全國“兩庫”中知識和規則的比對，篩選形成更加反映本地監管特征的地方“兩庫”，支撐醫保基金監管、醫院管理等方面的應用。

5.2 明確建設內容，平衡覆蓋面與精準度

根據《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》，2021年末，全國醫療衛生機構總數1030935個，比上年增加8013個，全國醫療衛生機構總診療人次84.7億，比上年增加7.3億人次（增長9.4%）。隨著兩定機構和就醫人數的增加，醫保基金監管的范疇不斷擴大，DRG/DIP支付方式改革的推進也對監管提出了更高要求，“兩庫”的建設內容相應擴展。原則上，藥品知識庫應納入市場上所有的藥品說明書數據，例如市面上某藥品說明書查詢App收錄藥品說明書總量6萬余種。但實際建設中，藥品知識庫更多關注合理用藥和價格等信息，而藥品規則庫則選取一些內涵明確、可以作為審核依據的規則，如“限兒童使用藥品”“限性別使用藥品”等規則。

建議平衡“兩庫”建設的覆蓋面和精準度，一方面，采用多方建設模式，醫保協同衛健、藥監等部門共同梳理“兩庫”的基礎功能模塊，如規則庫中的規則名稱、應用場景以及具體違規情形等要素，廣泛征求意見，并針對涉及專業性強、操作復雜的醫學診療和臨床路徑知識與規則、較為復雜的規則閾值設定等重點內容，組織多方進行學術論證、業務論證、行業論證，爭取形成最大共識。另一方面，“兩庫”建設應借鑒各地醫保飛行檢查、專項治理行動的稽核結果，針對某一階段欺詐騙保的新趨勢（如團伙作案、跨區域作案）、新手段（如篡改基因檢測結果）以及最新政策調整（如醫保目錄藥品限定支付條件）等，靈活配置“兩庫”中的知識和規則。同時借助基于深度神經網絡算法的違規行為挖掘模型、基于知識圖譜的規則新增模型等新技術，達到精準監管的目的。

5.3 厘清建設和管理成本，注重社會效益與經濟效益

“兩庫”是實現醫保基金智能監管的基石，借助“兩庫”，醫保部門將基金監管精準到科室、病組、病案，引導每個醫務人員、醫保經辦人員、參保人規范行為，使有限的醫保基金發揮最大的社會效益，關系到每一位參保人的切身利益。同時，“兩庫”建設和維護費用較高，三年多來，某省各級醫保部門安排專項資金6000多萬元，其中省本級先后安排900多萬元購買第三方服務[9]。醫保部門與第三方力量實際上是一種“委托-代理”契約關系。“兩庫”建設中，由于第三方機構的專業化水平參差不齊，并不能保證全部實現委托人（即醫保部門）目標[6]，甚至可能給委托人帶來利益損失。

醫保部門應當秉持“以我為主、為我所用”的思路，通過引入先進技術，促進醫療保障管理的專業化、精細化和智能化[10]，同時要加強自身基金監管人才隊伍建設，培養高素質專業化人才。同時，要建立規范透明、標準科學、約束有力的購買第三方服務績效評價管理體系，細化、實化“兩庫”建設的績效評價體系，切實加強對第三方機構管理和引導，提升第三方服務效能。例如，某省研究制定《第三方服務機構駐場績效考核辦法》，率先實行“基礎+績效”付費管理模式，明確考核內容及程序，強化考核結果運用，實行考核結果與第三方機構服務費用掛鉤，即在給付基礎服務費用基礎上，按照中標方查實的違規資金金額乘以相應獎勵比例分配服務績效金[9]。

值得注意的是，目前“兩庫”的建設內容主要針對現階段按項目付費的審核要點。在推進按病種付費的大背景下，未來“兩庫”還需關注前瞻性，銜接支付方式改革，適應按病種付費的變化。

智能監控是醫保部門履行法定監管職責、保障群眾醫療保障權益的重要監管工具，“兩庫”建設是智能監控工作的基石。建設過程中，要處理好國家標準和地方規范、覆蓋面和精準度的關系，有效規范醫療機構醫療服務行為，切實維護基金安全。同時，要進一步挖掘“兩庫”的數據潛力，構建基金監管的長效機制。