醫療保障基金監管專職機構發展改革的實踐經驗及啟示

鄭 考

（浙江省樂清市醫療保障局 樂清 325600）

醫保基金監管專職機構（以下簡稱專職機構）是專門負責醫療保障行政執法的職能部門，工作內容主要是依據醫療保障有關法律法規，制定執法工作制度并組織具體實施等[1,2]。醫療保障制度作為民生保障制度的重要組成部分，需要根本性、全局性、穩定性、長遠性的制度建設[3]。

隨著人民群眾對醫療保障的要求不斷提高，醫保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續存在[4]。醫保部門亟須發揮主觀能動性，通過體制機制改革，以內部自我革新催生外部監管效能，建立健全醫療保障基金監管專職機構體系，提升行政執法水平和權威性，全面推進監管制度體系建設。本文分析醫保基金監管專職機構建設的現狀與問題，介紹部分地區經驗，并提出改進建議，以期為其他地區提供借鑒。

1 現狀分析

1.1 專職機構建設的法治基礎不斷健全

國家積極推進醫療保障立法工作，構建以《醫療保障法》為統領，以若干行政法規和部門規章為支撐，與改革發展要求相適應、系統完善的醫療保障法律體系。2020年7月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，提出到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系。各地在國家有關法律法規和規范性文件的框架內出臺相關文件，為當地的醫療保障行政執法和專職機構建設提供了堅實基礎。

1.1.1 法律法規方面

2021年6月，國家醫保局正式就《醫療保障法(征求意見稿)》向社會公開征求意見。目前，全國人大常委會已將《醫療保障法》列入2022年度立法工作計劃。

2021年1月，國務院公布我國醫療保障領域第一部行政法規——《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）。《條例》明確了醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等基金使用相關主體的職責。隨后，山西、內蒙古、上海、安徽、寧夏等地結合實際出臺地方政府規章，對《條例》中原則性和授權性規定進行細化，增強可操作性。

1.1.2 部門規章方面

在醫療保障行政執法方面，國家醫保局出臺《醫療保障系統全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度實施辦法（試行）》《醫療保障行政執法事項指導目錄》《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》和《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等文件，加強行政執法的全過程管理，提升檢查規范性、有效性，填補了醫療保障行政執法領域的制度空白。北京、山西、天津、浙江、上海、江西、云南、海南等地印發行政處罰裁量基準，細化量化違法違規情形和處罰標準。

在醫保基金使用主體管理方面，國家醫保局出臺了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店之間的權責關系。醫保經辦機構和醫療機構、零售藥店是協議的主體，醫保行政部門對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督。此外，國家醫保局已將《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》納入2022年—2023年部門規章立法計劃。

1.2 專職機構建設的實踐基礎較為堅實

1.2.1 工作體制改革

截至目前，全國各省級醫保部門通過新設或加掛牌子的方式建立20家省級專職機構 （見表1） 。其中，上海、天津、北京等地為探索建設醫保基金監管行政執法隊伍，全面推進醫療保障行政執法體制改革向縱深發展提供新的實踐經驗。上海市最早建立專職機構，2001年成立上海市醫療保險監督檢查所，2020年4月，上海市以政府規章形式出臺《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，從法律上確立了監督檢查所的行政執法合法地位，2021年更名為上海市醫療保障局監督檢查所。天津市醫療保險監督檢查所成立于2012年6月，依托政策制定、經辦管理和執法監督“三位一體”模式，并通過信息化手段對全市就醫診療行為實行“無盲區”的實時監控，率先實現了網絡執法、精準執法和移動執法[5]。北京市醫療保障執法總隊核定編制55人，參照市場監管部門執法建設模式，通過內設執法一隊、二隊、三隊開展行政執法工作[1,2]。

表1 全國省級醫保基金監管專職機構一覽表

另外，山東省醫保部門積極爭取編辦部門支持，統籌推進省、市、縣三級監管機構建設，實現設區市專職機構全覆蓋，為完善執法體系建設提供參考。省級成立醫療保險基金稽核中心，16個設區市均通過新設、掛牌等方式建立市級執法大隊、稽核中心、監測中心等。其中青島、東營、煙臺、威海、日照、德州、濱州等7個市在醫保中心加掛稽核中心牌子，濟南、淄博、聊城、臨沂、泰安、濰坊等6個市成立了獨立的稽核中心或監測中心，濟寧、德州、菏澤成立了執法大隊。

其他省級醫保部門通過新設或加掛牌子的方式設立了事務中心、監測中心、結算中心等輔助專職機構。廣西壯族自治區新設立自治區醫療保障基金監管事務中心，核定編制43名，負責全區醫療保障基金綜合管理。四川省醫療保障事務中心掛省醫療保障基金監管事務中心牌子，增加編制4名。江西省成立醫療保障監測中心，對全省定點醫療機構和定點零售藥店等提供醫藥服務行為、參保人員享受醫療保障待遇情況進行監測。福建省成立醫療保障監測和電子結算中心，承擔納入醫保范圍內的醫療服務行為、醫療費用開支等信息的大數據監測分析和評估等事務性工作，并受理欺詐騙取醫保基金行為的投訴舉報。此外，浙江省醫療保障事業管理服務中心加掛醫保大數據監管和反欺詐中心牌子。

1.2.2 工作機制創新

因人員編制政策限制，地級市醫療保障部門往往無法通過體制改革成立專職機構，故從工作機制創新上進行橫向協作與縱向管理，是增強監管實效的有效方式之一。江西贛州、浙江金華等地探索基金監管市級垂直管理，如贛州市通過整合全市醫保行政執法人員82人成立基金監管執法隊伍，實現市級與區縣監管聯動，增強基金監管力量，促進基金管理質效提升。浙江樂清等地探索“醫醫共管”模式（編制不變，人員共管，福利待遇等由財政負擔），從各定點醫療機構選拔年資長、經驗豐富的臨床護士全職參與費用審核、日常稽核和上級飛行檢查，針對現階段監管人員編制不足和專業化水平不高等問題進行探索實踐。

2 問題分析

2.1 機構性質未明，執法合法性亟須確立

醫療保障行政執法是醫療保障部門落實全面依法治國基本方略、推進法治政府建設和全面依法行政的關鍵舉措，行政執法應循序合法性原則。但我國醫療保障監管專職機構體系尚未建立，相關制度尚未統一，因而各地依據實際情況建立名稱、職能、性質各不相同的專職機構。目前全國20家省級專職機構中具有執法權的機構僅北京市、上海市、天津市3家，其他均為輔助執法機構。未明確行政執法主體資格或法律法規未授予行政執法權的專職機構開展行政執法活動將會引發合法性爭議。

2.2 人員力量薄弱，執法權威性有待提升

由于醫療保障部門成立時間短，編制政策傾斜力度不足，加之執法人員經驗不足，帶來諸多問題。一是人才隊伍配置不足。醫療保障行政執法涉及多學科，如臨床醫學、護理、財務、法律、物價、大數據分析等，而我國基金監管工作長期存在人員編制不足、管理能力薄弱的問題。據統計，全國醫保專（兼）職監管人員8600多人，每名監管人員每天需審查病歷1200多份，人均監管近100家定點醫藥機構和16萬參保人，遠高于美國人均監管4萬參保人的工作量。全國省、市、縣級醫保基金監管專職機構占同級醫保部門總數的比例分別為37.5%、12%、3%，專職機構數量普遍偏少且越往基層配置比例越低。此外，監管人員專業背景不能滿足監管要求，缺乏反欺詐大數據分析人員，導致監管效能未能有效發揮。二是執法權威性不足。因各地醫療保障部門成立不足3年，執法經驗少，對相關法律法規掌握不夠透徹，不熟悉執法流程，執法文書書寫不規范，影響立案、調查、告知、處理、執行、結案等執法程序的順利開展，進而給權威性帶來挑戰。

2.3 綜合監管尚未建全，行政處罰銜接性不足

公立醫院在我國醫療衛生體制中占主導與優勢地位,2021年公立醫院診療人次32.7億（占醫院總診療人次的84.2%）,公立醫院入院人次16404萬（占醫院總入院人次的81.4%）[6]。作為行業龍頭，大型公立醫院在當地普遍有錯綜復雜的關系和“話語權”，其產生的違規違法行為對其所在的醫聯體、醫共體或同地區下級醫院產生不良示范和深遠影響，引發區域性、同質性的抱團式違規違法行為。因此，在我國現行醫藥體制下，考慮到大型公立醫院的特殊地位，對其行政執法需由專職機構聯合衛生健康、中醫藥、公安等部門聯合實施，才能真正體現執法的有效性。目前，多部門綜合監管模式還處于初級階段，多部門協商機制或聯合執法機制尚不健全，造成對定點醫藥機構欺詐騙保行為的懲罰范圍不夠全面。專職機構對定點醫藥機構作出行政處罰后，與衛生健康、紀檢監察、公安等部門的行刑銜接、行紀銜接滯后。此外，信用體系建設目前只在少數地區開展，信用管理的缺位使得專職機構對定點醫藥機構從業人員缺乏處罰依據。

3 啟發與建議

3.1 建立健全多層級專職機構，確保合法性

醫保基金監管機構監管能力取決于對醫保基金監管機構的定位，專業化、規范化的監管機構是建立可持續發展的醫保制度的前提[7]。一是加強頂層設計。國家層面探索成立專門負責醫療保障基金監管行政執法的機構并推動省級專職機構的建立，健全機構各項制度，明確行政執法職能，確立行政執法合法性，加快行政執法證改革。國家專職機構負責開展國家級飛行檢查和跨省異地就醫行政執法等，并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制。二是省級醫療保障部門建立省級專職機構，并對地市行政執法開展培訓與指導，負責開展對本省大型三級醫療機構的行政執法和飛行檢查工作。此外，省級醫保部門應與編制部門積極溝通，爭取在法律層面明確專職機構的行政執法主體資格或依法依規授予行政執法權。三是市縣統籌管理。統籌市縣兩級經辦稽核、行政監管、專職監管機構等力量，建立市級執法專員庫，采取統一執法、專班式辦案等方式集中到市級醫保部門，統一實施監督檢查和行政處罰裁量標準，通過提高監管執法層級提升執法權威性、專業性、規范性。

3.2 加強專職機構監管效能，提升權威性

一是加強專職機構人員隊伍的醫保治理能力，提升行政執法權威性。進一步加強對基本醫療保險目錄的學習，熟悉醫療服務項目、醫用材料、藥品等編碼，為大數據分析打下基礎。適應醫保管理服務新形勢，加強對DRG、長期護理險、“互聯網+”醫療服務等監管業務的學習。二是建立共治機制。在現階段醫保監管機構編制人員不足、專業型人才缺乏的情況下，通過購買第三方服務，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、律師事務所、大數據分析公司等第三方力量參與醫保基金監管，優化專業配置，提升監管的專業性、精準性、效益性。此外，還可通過邀請臨床醫學專家、護理學專家以及三甲醫療機構從事醫保工作的一線人員參與飛行檢查，提升監管的公平性、透明性、權威性。三是促進監管實踐與理論研究的良性循環。依托醫療保障研究會、研究院等智庫，針對不同地區的經濟社會水平、醫療服務水平，采集近幾年全國醫療保障基金監管違規違法數據，通過知識圖譜等大數據算法分析技術，建立反欺詐識別模型或畫像，智能識別欺詐騙保行為，為專職機構開展行政執法提供有利手段，持續賦能數字監管。

3.3 構建綜合監管模式，厘清銜接性

厘清協議管理、行政監管與信用管理三種醫保監管機制的邊界有助于深化行政監管，輔以多部門聯合執法，進而構建綜合監管模式，將機制優勢轉為監管效能。一是厘清行政監管與協議管理邊界。醫保行政部門是醫保監督活動的組織者、指揮者、協調者，醫保經辦機構則是在醫保行政機構領導、監督之下，以定點醫藥“服務協議”為載體，協同、配合開展醫保管理監督工作，承擔醫保監督的日常性、專業性、基礎性管理監督工作，實現監管效率[8]。因此，在監管工作中，需加強經辦機構的實時審核、日常稽核和專項檢查等工作，側重事前和事中監管，完善協議管理退出機制。行政執法則側重事后監管，根據大數據進行針對性分析，具有震懾性效果。行政執法與協議管理兩者互有不同、相互補充、協作監管。二是完善信用管理體系，推進縱深監管。加強信用體系建設，是規范服務行為、強化基金使用“維穩”力量、實現醫保監管關口前移的一項監管機制創新[9]。在醫療保障領域，行政監管和協議管理結果屬于信用管理的納入范疇，信用管理還包括承諾及其履行情況等，因此信用管理是對協議管理和行政監管的集成與拓展，通過完善信用體系建設，深化行政監管結果運用，進一步將監管對象延伸至醫藥機構相關從業人員。建議通過進一步深化醫保信用體系建設試點改革，加快成果復制與經驗推廣,建立健全參保人、參保單位、定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保護士、醫保藥師、醫藥生產和經營企業等9類主體的指標體系，實現醫療保障領域主體信用評價全覆蓋，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環式信用監管，推動實施分級分類監管，開展聯合獎懲，促進醫保治理能力現代化。三是加強部門聯動執法。醫保監管對象由衛生健康、市場監管、審計等不同部門主管，同時還涉及紀檢、公安、檢察、法院等部門。應建立并完善部門間聯合行動、協同監管的綜合監管制度，大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，做好行紀銜接與行刑銜接，促進監管結果的協同運用，提高監管效能。