內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民基本醫(yī)療需求的嬗變與保障

宋 娟

（內(nèi)蒙古大學(xué)公共管理學(xué)院 呼和浩特 010070）

黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，中國特色社會主義進入新時代。隨著社會主要矛盾的轉(zhuǎn)變，社會成員的基本醫(yī)療需求也在發(fā)生變化，其中既有總量的增長，也有結(jié)構(gòu)的變化。社會醫(yī)療保險要基于國民基本醫(yī)療需求的變化適時做出調(diào)整。2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，指出社會主要矛盾的變化對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求，我國醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，與群眾需求存在差距。推動中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型，實現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，是“十四五”期間我國醫(yī)保改革發(fā)展的核心目標(biāo)。

政府作為基本醫(yī)療保險制度的“頂層設(shè)計者”，應(yīng)基于各地區(qū)的社會經(jīng)濟環(huán)境以及城鄉(xiāng)居民的實際醫(yī)療需求調(diào)整完善基本醫(yī)療保險政策，滿足居民不斷發(fā)展變化的醫(yī)療需要，真正實現(xiàn)基本醫(yī)療保險從適度普惠走向質(zhì)量提升。為此，本文以內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民的基本醫(yī)療需求為研究對象，探索居民基本醫(yī)療需求的總量增長和結(jié)構(gòu)分化，為進一步完善城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民的基本醫(yī)療保險制度提出建議。

1 居民基本醫(yī)療需求的總量增長

伴隨社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、疾病譜系變化以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步等因素的影響，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要呈現(xiàn)較大幅度增長[1]。而收入的增長和醫(yī)療保險制度的完善使居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主觀需要更多地轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兄Ц赌芰Φ目陀^需求。

1998年，內(nèi)蒙古以職工群體為起點，探索實施社會醫(yī)療保險制度。目前，各項基本醫(yī)療保險制度逐漸實現(xiàn)普遍覆蓋，職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例分別達(dá)到85%和75%左右[2]，有效減輕參保人員醫(yī)療費用支出的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。1998年—2020年，內(nèi)蒙古居民可支配收入約增長了9.95倍，而居民收入中用于醫(yī)療保健支出的部分卻增長了約13.47倍①根據(jù)1999年至2021年中國統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)整理獲得。，醫(yī)療支出增長明顯超過收入增長速度，居民基本醫(yī)療需求顯著增長和釋放。根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展簡報的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2019年，內(nèi)蒙古各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次達(dá)10702.27萬人次，居民平均就診次數(shù)上升到4.21次；2020年，受疫情的影響，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次比上年減少1089.93萬人次，但居民平均就診次數(shù)仍高達(dá)4.00次。

為進一步闡釋內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民基本醫(yī)療需求的總量增長趨勢，本文選取基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)這一指標(biāo)。恩格爾系數(shù)依據(jù)居民家庭食品支出占總支出的比例描述不同收入水平下消費結(jié)構(gòu)的變化，最初主要用來衡量一個國家或地區(qū)的生活水平，之后經(jīng)濟學(xué)家們對這一理論進行了發(fā)展和補充。他們認(rèn)為恩格爾定律可以描述不同收入階段上生活基本品的經(jīng)濟學(xué)特征，除食物外，生活中的其他必需品和基本品也符合恩格爾定律。在有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的計量研究文獻中，醫(yī)療保健消費通常被列入居民消費結(jié)構(gòu)中的一類消費品進行討論[3]，因此基本醫(yī)療服務(wù)也是一種生活基本品，其主要的經(jīng)濟學(xué)特征近似服從恩格爾定律[4]。通過計算基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)，可以觀察社會成員基本醫(yī)療服務(wù)支出的經(jīng)濟學(xué)特征，具體公式如下：

關(guān)于醫(yī)療需求的度量，在國內(nèi)外的研究文獻中常采用醫(yī)療支出或醫(yī)療使用次數(shù)兩種方式來衡量醫(yī)療需求數(shù)量[5]。國內(nèi)學(xué)者的研究曾運用醫(yī)療使用次數(shù)指標(biāo)，如兩周患病就診率[6]和縣級以上醫(yī)院的門（急）診人次[7]等測量基本醫(yī)療需求。本文擬采用醫(yī)療支出指標(biāo)衡量居民醫(yī)療需求，擬將內(nèi)蒙古年度人均醫(yī)院門（急）診費用和人均住院費用的總和作為居民基本醫(yī)療需求的度量指標(biāo)。其依據(jù)在于：內(nèi)蒙古已實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的普遍覆蓋，并且與國家各項基本醫(yī)療保險制度的頂層設(shè)計保持一致，城鄉(xiāng)各項醫(yī)療保險制度的保障定位一直是保障基本醫(yī)療需求。因此假設(shè)在這樣的保障定位下，所有的制度受保人實際獲取的大體上都是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所發(fā)生的醫(yī)療費用也基本上都屬于基本醫(yī)療開支這一范疇。通過觀察這一指標(biāo)，一方面可以了解歷年來內(nèi)蒙古居民基本醫(yī)療服務(wù)支出絕對值的變化情況，另一方面通過計算基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)，可以了解居民基本醫(yī)療開支占生活消費支出的比重，對比不同居民滿足基本醫(yī)療需求的生活負(fù)擔(dān)程度，以及不同群體基本醫(yī)療需求的總量變化和結(jié)構(gòu)分化。

表1按醫(yī)院口徑②根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類專科醫(yī)院和護理院，不包括專科疾病防治院、婦幼保健院和療養(yǎng)院。，統(tǒng)計內(nèi)蒙古居民歷年平均門診費用和平均住院費用，并計算獲取歷年基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)。這一指標(biāo)從2007年的4.5%增長至2019年的8.7%，2020年受疫情影響下降至8.3%。說明內(nèi)蒙古居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出占消費支出的比例越來越高，一方面反映居民基本醫(yī)療需求不斷釋放和增長的趨勢，另一方面也表明居民為滿足基本醫(yī)療需求的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)越來越重。內(nèi)蒙古社會醫(yī)療保險制度要適時作出調(diào)整，探索提升制度保障能力，構(gòu)建發(fā)展更充分的全民醫(yī)保制度體系。

表1 內(nèi)蒙古居民基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)

2 居民基本醫(yī)療需求的結(jié)構(gòu)差異

內(nèi)蒙古居民基本醫(yī)療需求總量增長的同時，還存在結(jié)構(gòu)差異，為進一步闡釋這種結(jié)構(gòu)性差異，本文首先對內(nèi)蒙古城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民及牧民三大群體的基本醫(yī)療需求進行對比分析。其次，引入階層視角，以收入作為劃分不同階層的主要標(biāo)準(zhǔn)，對不同收入階層居民的基本醫(yī)療需求進行對比分析。

2.1 居民基本醫(yī)療需求的城鄉(xiāng)（牧區(qū)）差異

為觀察城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民的基本醫(yī)療需求差異，繼續(xù)使用醫(yī)療支出相關(guān)數(shù)據(jù)衡量醫(yī)療需求的變化，并選取居民醫(yī)療保健支出這一指標(biāo)。如前所述，內(nèi)蒙古已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度對城鄉(xiāng)居民的普遍覆蓋，制度定位一直是保障基本醫(yī)療需求，因此假設(shè)在該制度背景下，居民的實際醫(yī)療支出總體上限定在基本醫(yī)療需求的范疇內(nèi)。城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民或牧民每個群體的人均醫(yī)療保健支出占該群體人均生活消費支出的比重就是該群體居民基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)，具體公式如下：

表2是歷年內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)。總體上看，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民以及牧民的基本醫(yī)療需求呈波動遞增趨勢，存在群體差異。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療支出絕對額最高，而基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)最低。從歷年趨勢看，整體增長幅度不明顯，相對比較穩(wěn)定，表明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求滿足程度相對較高，長期來看醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對較低。相比之下，內(nèi)蒙古農(nóng)民和牧民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)偏重，尤以牧民群體為最。牧民歷年醫(yī)療保健支出的絕對額明顯高于農(nóng)民，牧民基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)在2009年出現(xiàn)峰值，且整體趨勢最高。

表2 內(nèi)蒙古城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民及牧民基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)

受自然氣候條件和生活條件的影響，牧民群體健康資本折舊率較高，患病率有一定的增加，具有較高的醫(yī)療服務(wù)需求。此外，由于牧區(qū)醫(yī)療資源匱乏，牧民居住分散，導(dǎo)致牧民的就醫(yī)成本普遍偏高。牧民的收入來源單一且具有很大的不穩(wěn)定性，所以牧民更有可能因為收入波動以及高醫(yī)療成本，出現(xiàn)患病卻無法就診的情況。如果沒有充分的醫(yī)療保障，牧民（尤其是低收入者）將會面臨極高的疾病風(fēng)險。內(nèi)蒙古應(yīng)針對牧區(qū)居民的實際需要，制定合理的醫(yī)保報銷方案，增加牧民的受益程度，并適當(dāng)對牧民群體中的低收入者作政策傾斜。構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)保，不僅需要總量的提升，還需要基于城鄉(xiāng)牧三元視角進行結(jié)構(gòu)調(diào)整。

2.2 階層視角下居民基本醫(yī)療需求的多元分化

收入是影響醫(yī)療需求的直接因素[8]，不同收入階層的醫(yī)療需求存在差異。本文擬通過對比內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)不同收入階層居民基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)指標(biāo)，觀察在階層視角下，社會成員內(nèi)部是否存在基本醫(yī)療需求的多元分化。關(guān)于不同收入階層居民基本醫(yī)療需求恩格爾系數(shù)的計算公式如下：

關(guān)于內(nèi)蒙古居民收入階層的劃分，參照內(nèi)蒙古統(tǒng)計局的分組方法（收入七分法和收入九分法），分別選取高、中、低收入組群中部分組別的歷年人均可支配收入及醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)（見表3、表4）。總體上看，內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民不同收入階層之間差異明顯。為滿足基本醫(yī)療需求，不同收入階層的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)程度不同，城鎮(zhèn)居民中最低收入中的困難戶和農(nóng)牧民中的低收入戶負(fù)擔(dān)偏高。2017年,城鎮(zhèn)最低收入中的困難戶醫(yī)療支出達(dá)到可支配收入的16.34%，而農(nóng)牧民中的低收入戶醫(yī)療支出接近可支配收入的60%。世界衛(wèi)生組織提出，當(dāng)家庭衛(wèi)生支出超過非生存支出的40%時，即發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。國內(nèi)學(xué)者通常采用家庭醫(yī)療支出超過收入的一定比例作為我國災(zāi)難性醫(yī)療支出的衡量標(biāo)準(zhǔn)，朱銘來等將這一比例界定為44.13%[9]。以此為依據(jù)，可見內(nèi)蒙古農(nóng)村低收入階層一旦患病就可能面臨比較嚴(yán)重的災(zāi)難性醫(yī)療支出問題。

表3 內(nèi)蒙古城鎮(zhèn)居民不同收入階層基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)（%）

表4 內(nèi)蒙古農(nóng)牧民不同收入階層基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)（%）

此外，隨著居民收入的增加以及社會醫(yī)療保險制度的完善，這種階層差異并沒有得到很好的緩解。2007年，城鎮(zhèn)高收入戶與最低收入中的困難戶之間基本醫(yī)療需求的恩格爾系數(shù)相差約兩倍，及至2017年這種差距擴大到約4.8倍。同年，農(nóng)牧民高收入戶與低收入戶之間的差距為8.5倍，農(nóng)牧民內(nèi)部的階層差異更為明顯。今后的全民醫(yī)保建設(shè)不僅需要制度普惠和總量提升，更需要結(jié)構(gòu)調(diào)整，向低收入階層傾斜。

綜上所述，內(nèi)蒙古居民基本醫(yī)療需求出現(xiàn)明顯的變化，一是基本醫(yī)療需求總量的增長，二是城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民之間，以及不同收入階層之間基本醫(yī)療需求的結(jié)構(gòu)分化。其中，受經(jīng)濟支付能力的限制，低收入群體均面臨部分合理醫(yī)療需要無法轉(zhuǎn)變成為有效醫(yī)療需求的問題。

3 完善保障居民基本醫(yī)療需求的政策建議

內(nèi)蒙古探索醫(yī)療保障制度體系建設(shè)已有近20年的歷程，全民醫(yī)保建設(shè)取得了突出的成績，已實現(xiàn)制度層面上的普遍覆蓋。在制度普惠的前提下，內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民基本醫(yī)療需求不斷釋放，總量增長的同時還存在結(jié)構(gòu)分化。在現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度體系下，城鄉(xiāng)低收入者尤其農(nóng)牧民群體中的低收入者，其基本醫(yī)療需求的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，根源之一是醫(yī)療保障還存在發(fā)展的不充分和不平衡問題。內(nèi)蒙古地區(qū)全民醫(yī)保制度體系還需適時做出以下政策調(diào)整。

3.1 構(gòu)建發(fā)展更為充分的全民醫(yī)保制度體系

內(nèi)蒙古居民基本醫(yī)療需求總量的增長要求提升整體的醫(yī)療保障能力，構(gòu)建發(fā)展更為充分的全民醫(yī)保制度體系。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒（2021）》數(shù)據(jù)，2019年，內(nèi)蒙古衛(wèi)生總費用增長至1169.4億元，衛(wèi)生總費用占GDP的比重達(dá)到6.79%，低于西部地區(qū)的平均水平（8.0%）。同年，內(nèi)蒙古個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重下降到30.56%，但仍高于西部地區(qū)的平均水平（23.59%）。與西部地區(qū)相比，內(nèi)蒙古地區(qū)的衛(wèi)生費用總投入較低，而個人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)較重。2020年，內(nèi)蒙古地區(qū)居民平均就診次數(shù)4.0次，低于全國水平（5.49次）和西部地區(qū)的平均水平（4.37次），居民醫(yī)療服務(wù)利用相對不足。

健康中國戰(zhàn)略提出要滿足人民群眾不斷增長的健康需求，到2050年，建成與社會主義現(xiàn)代化國家相適應(yīng)的健康國家。未來一段時期，在共享經(jīng)濟發(fā)展成果的理念下，在保障制度可持續(xù)發(fā)展的前提下，內(nèi)蒙古應(yīng)合理增加政府用于衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，力爭達(dá)到西部地區(qū)的平均水平。首先，政府財政要對困難地區(qū)尤其是農(nóng)村牧區(qū)給予重點傾斜，通過財政轉(zhuǎn)移支付緩解這些地區(qū)實施基本醫(yī)療保險制度的財政壓力。對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后個人醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)仍然較重的農(nóng)村牧區(qū)困難家庭,可通過大病保險、醫(yī)療救助等方式進行梯次減負(fù)。其次，提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，落實省級統(tǒng)籌。通過提高統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)保基金統(tǒng)籌互助的能力，進而提高各項醫(yī)療保險制度的質(zhì)量，切實降低參保人的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，使制度的保障功能更為充分。

3.2 構(gòu)建發(fā)展更為平衡的全民醫(yī)保制度體系

針對居民基本醫(yī)療需求的結(jié)構(gòu)分化，在整體提升制度保障能力的同時，還要在公平理念的指導(dǎo)下對制度進行精準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。針對城鄉(xiāng)低收入群體基本醫(yī)療需求保障不足的現(xiàn)狀，應(yīng)將經(jīng)濟增長的紅利以及由此形成的醫(yī)保福利增值部分更多地惠及低收入人群或低保障人群。科學(xué)合理地對該群體制定差異化的醫(yī)療保障方案，進一步提高其醫(yī)保受益程度。鑒于居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間的待遇給付差距，可在保證基金安全的前提下，適時調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，降低門診統(tǒng)籌或住院統(tǒng)籌的起付線，提高封頂線和支付比。

大病保險和醫(yī)療救助要強化對低收入人群的保障，在保障過程中精準(zhǔn)識別城鄉(xiāng)低收入者和低保障者是關(guān)鍵。除城鄉(xiāng)低保家庭之外，還應(yīng)重點考慮低收入組家庭，尤其是低收入牧戶。受自然氣候、生產(chǎn)生活環(huán)境以及診療條件等多種因素的影響，牧民患傳染病、慢性病概率較高。據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)蒙古牧區(qū)蒙古族人群及漢族人群高血壓患病率均高于內(nèi)地漢族人群，預(yù)防人畜共患疾病也是牧民們最關(guān)心的問題[10]。牧民的健康狀況不理想，具有較高的醫(yī)療服務(wù)需要，然而受限于家庭經(jīng)濟狀況，低收入牧民起付線以下的部分以及社會統(tǒng)籌段的個人自付部分，都是不小的支出壓力，也因此會出現(xiàn)放棄醫(yī)治的情況。低收入抑制了內(nèi)蒙古農(nóng)牧戶家庭的醫(yī)療消費，為構(gòu)建更加公平的全民醫(yī)保體系，應(yīng)在資助參保、大病保險、醫(yī)療救助等方面向城鄉(xiāng)低收入群體傾斜。

此外，結(jié)構(gòu)調(diào)整還體現(xiàn)在放緩優(yōu)勢參保人群的待遇增長速度，縮小職工與城鄉(xiāng)（牧區(qū)）居民之間的制度差異，以及縮小不同收入階層居民之間的醫(yī)療福利差異。盡管自2017年起，內(nèi)蒙古啟動居民醫(yī)保整合，此后居民醫(yī)保覆蓋范圍和籌資規(guī)模增長迅速，但是與職工醫(yī)保相比，差距仍然較大。2017年，內(nèi)蒙古職工基本醫(yī)療保險籌資占衛(wèi)生總費用比重為19.58%，而居民醫(yī)保僅有11.14%，依據(jù)衛(wèi)生總費用各項籌資等同于支出原則，內(nèi)蒙古城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障水平仍遠(yuǎn)低于職工醫(yī)療保險保障水平[11]。對于高保障人群，可以適當(dāng)放緩其待遇增長的速度，改善制度發(fā)展的不平衡狀況。真正實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略中提出的“共建共享、全民健康”的目標(biāo)。

3.3 提高農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性

根據(jù)“三醫(yī)聯(lián)動”理念，構(gòu)建發(fā)展更充分、更平衡的醫(yī)療保險制度體系還要與增強醫(yī)療服務(wù)的可及性相結(jié)合。一方面，針對醫(yī)療資源區(qū)域配置不均衡，要強化偏遠(yuǎn)農(nóng)村牧區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，將醫(yī)療服務(wù)下沉延伸到基層，增強蘇木（鄉(xiāng)級行政區(qū)）、嘎查（行政村）的基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，既要增加數(shù)量，更要提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，防止基層衛(wèi)生機構(gòu)徒有其名。另一方面，針對牧民居住分散、醫(yī)療服務(wù)半徑大的特點，創(chuàng)新衛(wèi)生資源的供給方式。發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供流動性和主動上門式的醫(yī)療服務(wù)，如“馬背藥箱”“流動醫(yī)療室”等，增強醫(yī)療服務(wù)的可及性與可得性，構(gòu)建農(nóng)村牧區(qū)高效的醫(yī)療服務(wù)遞送體系。最后，大部分蒙古族牧民由于語言、文化和習(xí)俗的影響傾向于選擇蒙醫(yī)和蒙藥。因此，應(yīng)針對牧區(qū)居民就醫(yī)用藥習(xí)慣，制定更加符合民族醫(yī)藥特點的醫(yī)療保險政策，如將更多符合資質(zhì)的蒙醫(yī)院列入定點醫(yī)療機構(gòu)，并將更多符合條件的蒙醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)及藥品列入醫(yī)保目錄。