基于區域前置審方中心的多病共存慢病病種和用藥分析Δ

王旭慧，陳皓琰，李琴，梁楠，金超，李玲，馬駿，廖赟#（.上海市同仁醫院/上海交通大學醫學院附屬同仁醫院藥學部，上海 00336；.上海市長寧區衛生健康委員會，上海 00336）

隨著我國慢病分級診療制度的推進，社區衛生服務中心成為慢病防治的主戰場。有調查顯示，社區多病共存的老年慢病患者多重用藥（同一個患者同時使用了5種及以上藥物）比例高，其中很大一部分存在重復用藥現象，從而引發藥物相互作用甚或藥品嚴重不良反應，這也是導致患者疾病加重和非計劃入院的高危因素[1]。

隨著“新醫改”的不斷推進，醫院藥師職能發生了變化，由傳統的藥品調配向保障臨床合理用藥轉變。藥師作為處方合理性審核的第一責任人，借助信息系統對處方合理性進行實時審核，體現了藥師轉型后的服務價值[2]。為了確保社區內多病共存患者治療方案的安全性、有效性、經濟性，提高藥事服務的高效性、全面性和延續性，由上海市長寧區衛生健康委員會牽頭組織，以上海市同仁醫院為中心，攜手轄區內10家社區衛生服務中心，于2021年9月建成上海市首家全區覆蓋的前置審方中心。該中心基于數字信息化服務系統開展線上前置審方工作，以期降低區域內多病共存患者不合理用藥情況，減少醫療費用支出，提高區域整體用藥水平。本文擬對該區域前置審方中心的運行情況進行介紹，并抽取該區域前置審方中心上線后的數據，對區域內多病共存慢病病種分布及相應的用藥情況進行分析，旨在為基層醫療機構慢病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 區域前置審方中心系統結構設計

該系統包括8個功能模塊，分別是門診處方提醒模塊、住院醫囑提醒模塊、門診處方審核模塊、住院醫囑審核模塊、門診處方點評模塊、住院醫囑點評模塊、處方規則模塊及用藥知識庫模塊（圖1）。其中，提醒模塊可以根據問題級別分級提醒，具有用藥原因設置和信息查看等功能；審核模塊設置了信息查看（包括患者基本信息、診斷、用藥等）、參數維護、審核窗口開關和在線互動等功能；點評模塊包括處方/醫囑信息統計分析、點評等，還可以根據點評要求進行專項、專科、專病等多種模式的設置；處方規則模塊包括藥師審核權限維護和處方規范知識庫維護；用藥知識庫模塊設置了藥品信息維護和藥品知識庫維護兩部分功能，包括藥品說明書、指南、專家共識、政策法規等信息的更新，還可以根據需求制定個性化規則（如設定抗菌藥物使用權限等）。

圖1 處方前置審核模塊和功能設置

1.2 區域前置審方中心系統審核級別設置

該系統設置了4個警示級別，當醫師開具的處方/醫囑觸發用藥規則時，根據問題級別，系統會在醫師端和藥師端的工作站顯示不同的警示信息：（1）“合理”——無明確用藥問題，系統判定為合理處方，自動審核通過。（2）“提示”——存在一般用藥問題，僅提示醫師相關信息。（3）“慎用”——存在較為嚴重的用藥問題，需審方藥師進行人工復核。如確存在用藥風險，藥師將問題處方/醫囑退回醫師修改。如醫師有合理依據，經線上與藥師溝通并填寫用藥理由后，可人工通過。（4）“禁用”——存在嚴重的用藥問題，系統自動攔截并直接退回醫師修改，且顯示問題內容及攔截信息。

1.3 區域前置審方中心系統不合理處方分類

根據《處方管理辦法》[3]及《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]，不合理處方/醫囑分為適應證不適宜處方/醫囑，用法、用量不適宜處方/醫囑，重復給藥處方/醫囑，溶媒不適宜處方/醫囑及存在相互作用處方/醫囑等。

1.4 區域前置審方中心系統運行效果評估

本研究抽取2021年9月1日（區域前置審方中心上線運行時間）－2022年2月28日上海市長寧區區域前置審方中心10家社區衛生服務中心的處方/醫囑，依托系統中用藥知識庫模塊，對總體處方/醫囑合格率（合理處方/醫囑占總體處方/醫囑的比例）、警示等級為“禁用”而被系統攔截的處方/醫囑（禁忌證、特殊人群用藥禁忌、配伍禁忌等）占比、警示等級為“慎用”而需藥師干預的處方/醫囑（適應證不適宜、用法不適宜、超劑量用藥、重復用藥、藥物相互作用等）占比等進行統計，并對區域內多病共存慢病病種及患者用藥情況進行分析。采用Excel 2019軟件錄入相關數據，以頻數和構成比進行描述性分析。

2 結果

2021年9月1日－2022年2月28日，上海市長寧區區域前置審方中心系統中共計有處方/醫囑583 437條，詳見表1。由表1可以看出，系統攔截處方/醫囑數量由2021年9月的343條下降至2022年2月的153條，降幅為55.39%；藥師干預處方/醫囑數量由2021年9月的3 542條下降至2022年2月的968條，降幅為72.67%；總體處方/醫囑合格率從系統上線初始的86.42%上升至97.67%。

表1 區域前置審方中心處方/醫囑總體情況[條（%%）]

2.1 系統攔截處方/醫囑情況

系統攔截處方/醫囑共計1 524條。其中，按照攔截問題類型統計，共計1 795條（因同一條處方/醫囑涉及多個問題類型，故該項目的處方/醫囑條數大于總條數，下同），排前3位的依次是藥物相互作用（859條，占47.86%）、用法用量（446條，占24.85%）和特殊人群用藥（185條，占10.31%）。按照藥品類型統計，共計2 748條，排前3位的依次是鎮靜催眠藥（712條，占25.91%）、骨科用藥（628條，占22.85%）和冠心病用藥（343條，占12.48%）。睡眠障礙用藥和骨科用藥因藥物相互作用被系統攔截的處方/醫囑占比最大（262條，占30.51%）。按照疾病譜統計，共計4 071條，排前5位的依次是冠心病（871條，占21.40%）、感染性疾病（842條，占20.68%）、骨病（798條，占19.60%）、高血壓（728條，占17.88%）和睡眠障礙（547條，占13.44%）。

2.2 藥師干預處方/醫囑情況

藥師干預處方/醫囑共計11 384條。其中，按照疾病譜統計，排前5位的依次是冠心病（7 955條，占19.41%）、高血壓（5 459條，占13.32%）、感染性疾病（5 119條，占12.49%）、睡眠障礙（4 496條，占10.97%）和骨病（4 111條，占10.03%）。涉及藥品較多的是心血管系統用藥（9 616條，占 22.23%）、鎮靜催眠藥（8 076條，占18.67%）和質子泵抑制劑（5 386條，占12.45%）。藥師干預問題類型排前3位的依次是給藥途徑（5 958條，占47.75%）、藥物相互作用（3 579條，占28.68%）和特殊人群用藥（1 758條，占14.09%）。

2.3 慢性病種合并疾病及相應用藥情況

該系統所統計的處方/醫囑中，排前5位的疾病依次是高血壓（154 727條，占26.52%）、冠心病（119 779條，占20.53%）、睡眠障礙（97 492條，占16.71%）、糖尿病（88 911條，占15.24%）和骨病（82 206條，占14.09%）。根據系統攔截和藥師干預處方/醫囑的數據統計結果，涉及冠心病、睡眠障礙和骨病的問題處方較多，因此，筆者進一步對以上病種的合并疾病及相應用藥情況進行分析。

2.3.1 冠心病合并疾病及其用藥情況 系統中涉及冠心病的處方/醫囑共計119 779條。該病在臨床的合并疾病主要是高血壓（占22.13%）、睡眠障礙（占16.86%）和骨病（占15.16%）；以61～80歲人群發病最多，約占61.14%；男、女性占比分別是27.75%和72.25%。該病的治療用藥主要是麝香保心丸（占22.72%）、阿司匹林腸溶片（占21.48%）和速效救心丸（占15.43%）等。

2.3.2 睡眠障礙合并疾病及其用藥情況 系統中涉及睡眠障礙的處方/醫囑共計97 492條。該病在臨床的合并疾病主要是高血壓（占27.31%）、冠心病（占24.84%）和骨病（占12.68%）。各年齡段人群大多存在睡眠問題，其中以61～80歲人群居多（占61.51%）；男、女性占比分別是41.75%和58.25%。該病的治療用藥主要以艾司唑侖片和阿普唑侖片等鎮靜催眠藥為主（占24.56%），輔助用藥有百樂眠膠囊（占12.36%）等。

2.3.3 骨病合并疾病及其用藥情況 系統中涉及骨病的處方/醫囑共計82 206條。該病在臨床的合并疾病主要是冠心病（占23.17%）、高血壓（占22.42%）和睡眠障礙（占15.63%）。該病在老年人中的發病率居高不下，其中61～80歲人群占58.98%；男、女性占比分別是31.68%和68.32%。其專科病種排前3位的分別是骨關節病（占38.16%）、骨質疏松（占29.30%）和椎間盤疾病（占18.46%）。其治療用藥主要是骨化三醇軟膠囊（占16.07%）、碳酸鈣D3片（占15.87%）和維生素D2片（占5.66%）等。

3 討論

在全球老齡化的大背景下，慢病多病共存已成為普遍現象，給社會帶來了沉重負擔，加強慢病管理迫在眉睫。本研究發現，慢病發病率居高不下，冠心病、高血壓和糖尿病等依然是基層最常見的慢病病種[5]；但是，睡眠障礙和骨病等病種的發病率越來越高，其就診人數僅次于心血管疾病和內分泌疾病，可見本區域慢病病種及相應用藥問題的分布呈現出了新趨勢。

3.1 冠心病用藥分析

冠心病是全球高發的慢病，已成為全球最大的疾病負擔之一；全球約有1.97億人罹患冠心病，每年有914萬人因其死亡[6]。《中國心血管健康與疾病報告2020》指出：我國現有冠心病患者1 139萬，隨著人口老齡化進程的加快，其發病率和病死率將逐年上升[7]。在國內，冠心病的治療和康復主要在基層醫療機構完成，但由于患者人群基數大，而基層醫療機構的建設和管理水平有限，故該病的基層管理形勢嚴峻，已成為我國公共衛生管理的主要負擔[8]。本研究發現，本區域內60歲以上老年人更易出現冠心病，且女性發病率略高于男性，這與女性絕經后激素水平變化和合并疾病等危險因素增加有關。

在冠心病的藥物治療中，基層醫療機構存在多種中成藥與化學藥聯用的情況。本區域的基層醫師經常使用丹紅注射液、復方丹參滴丸和其他非甾體抗炎藥等聯合阿司匹林治療冠心病，這可能導致出血等不良反應或使藥物相互作用增加[9－10]，且隨著聯合用藥數量的增多，藥品不良反應發生率也會隨之升高。因此，藥師在審方實踐中，應加強對多種中成藥與化學藥聯用的監測工作。此外，流行病學調查顯示，高血壓、糖尿病、睡眠障礙等是冠心病的獨立危險因素，可導致其病死率升高[11]。因此，在冠心病的健康管理實踐中，需要兼顧高危因素的控制，貫徹冠心病的精準治療[12]。藥師可以對這些高危因素進行及早干預，如重視磺脲類降糖藥物與阿司匹林、華法林等之間的相互作用，避免發生低血糖，并提醒患者控制血糖以助于降低冠心病的發病風險；又如提醒醫師氯吡格雷會通過抑制細胞色素P450（CYP）2C8而影響瑞格列奈等降糖藥物的代謝，增加患者低血糖風險，等等。

3.2 睡眠障礙用藥分析

隨著社會生活和工作壓力的不斷加大，睡眠障礙發病人群日趨廣泛，發病年齡越來越小，已經成為社會普遍問題[13]。該系統所統計的數據顯示，睡眠障礙就診人次數已位列第3，尤其是61～80歲老年人的就診率最高，且女性明顯多于男性，這與老年人的生理、心理、病理和社會角色等諸多因素有關[14]。

睡眠障礙與其他慢病還可以相互影響，導致社區居民的服藥習慣和不合理用藥情況發生新的改變，如睡眠減少會導致患者血壓升高，使藥物的療效降低等[13]；同時，睡眠障礙合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的人群基數較大，鎮靜催眠藥與降壓、降糖藥物等同時使用可能引發頭暈等不良反應，進而導致患者跌倒[15]。該系統所攔截處方/醫囑里的鎮靜催眠藥的相互作用問題發生率較高，藥師可發揮專業特長，重點關注上述幾類藥物的聯用問題尤其是容易導致老年患者跌倒的風險問題。

3.3 骨病用藥分析

慢性骨病是老年人致殘致死的重要原因，但患者對其知曉率和重視度遠遠不如高血壓、冠心病等慢病。據數據統計，1/3的老年糖尿病患者、1/3的慢性阻塞性肺疾病患者、1/5的心衰患者和1/3的慢性腎病患者同時伴有骨質疏松等骨病[16－19]，這給患者帶來了沉重的疾病負擔。本區域慢病共存疾病譜中，骨病位列第5，其中骨關節病是發病率最高的慢性骨病，也是老年人致殘的主要原因。慢性骨病患者通常合并有心血管系統疾病、睡眠障礙和內分泌疾病等。從年齡分布層次來看，該病患者多集中在61～80歲，這與老年人骨質流失、關節磨損、機體功能下降等不無關系；而女性發病率明顯高于男性，這與女性激素水平、肥胖等因素有關[20]。

慢性骨病多病共存者不僅需要服用骨營養補充劑、鈣補充劑或骨溶解抑制劑等藥物，還同時需要服用治療心腦血管慢病的藥物[21]。若不能考慮整體的藥物治療方案，可能造成治療效果不足或重復用藥，甚或導致藥物相互作用或藥品不良反應等[22]。該系統攔截的處方/醫囑中涉及骨病用藥的問題最多，如質子泵抑制劑與阿侖膦酸鹽同時服用導致前者的骨保護作用減弱，且該作用呈劑量依賴性[23]。藥師在處方前置審核中通過主動干預，發揮了重要作用，例如告知醫師骨病合并糖尿病的患者不宜選用格列酮類藥物；告知醫師在面對骨病合并腎功能不全患者選用雙磷酸鹽類藥物時，需確定其腎小球濾過率大于35 mL/min才能處方。可見，在慢性骨病多病共存患者的治療中，需對多種慢病的治療方案進行全面考慮，以獲得更好的治療和預后效果。

3.4 項目實施過程中遇到的問題

區域前置審方中心采用信息系統預審和人工復核“兩審兩攔截”干預模式，不僅提高了審方效率，而且規范了基層醫師的處方行為，從而降低了患者用藥風險，提高了臨床合理用藥水平。但該中心在系統運行過程中還面臨著諸多問題，亟須從下面幾點進一步改進：（1）區域規則庫的制定和維護是一個漫長的過程，需要在不斷運行中發現問題，運行初始階段存在區域規則庫均質化和社區醫療機構個性化的統一和平衡問題。（2）需注意處方/醫囑審核的廣度和準確性問題。處方/醫囑審核除了適應證、用法用量、給藥途徑、藥物相互作用、配伍禁忌和特殊人群用藥等項目外，還要根據醫療機構的需求兼顧用藥權限、醫保規定、特殊藥品等內容。（3）審方藥師能力參差不齊或者傳統藥師角色定位固化等因素導致審方中存在主觀因素干擾，且藥師對審方工作也缺乏熱情。藥師需借助前置審方這一轉型抓手，積極發揮主觀能動性，成為藥學信息化的參與者而不僅僅是使用者。因此，審方藥師專業能力的提升及工作積極性的調動也是該系統運行過程中必須面對的問題，需要進一步推行藥師績效考核，充分激發藥師的積極性。

3.5 區域前置審方中心助力慢病管理的啟示

在“健康中國”和“互聯網+大健康”的背景下，上海市長寧區區域前置審方中心促成區域內唯一一家三級綜合性醫院——上海市同仁醫院和社區醫療機構合作，并由上海市同仁醫院藥學部負責運營管理。藥師依托信息化大數據平臺，破除院際空間、時間壁壘，實現醫療機構間信息資源無損、無縫對接，線上及時捕捉區域內疾病譜和用藥等信息的新動向，定位目標人群（如房顫、糖尿病等用藥管理不佳患者），線下結合藥學門診和藥學查房等下社區實踐，探索主動服務醫療模式，發掘藥學服務新視點，將藥學服務不斷延伸、拓展，優化、改進多病共存慢病的綜合管理模式，推動慢病管理向全程、連續的健康管理模式轉變；同時，借助信息化大數據平臺，逐步建立區域內慢病及患者用藥習慣的數學模型，可在一定程度上緩解基層在慢病管理方面的壓力；還可以根據實時抓取的藥品信息結合藥品管理標準，逐步建立區域性數字化藥品監管體系，從而助力于提升區域性藥事質控的監管效率和服務水平。