神經內鏡下微創手術治療高血壓腦出血的作用研究

劉衛國 古軍 丁六一

（河南省武陟縣人民醫院神經外科，河南 焦作 454950）

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）是由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血[1]。本病起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，殼核、基底節區出血是最常見的HICH 的部位，多損及內囊，患者表現為突然劇烈頭痛，多伴有躁動、嗜睡或昏迷，嚴重時可能會出現呼吸性障礙的癥狀，甚至導致呼吸衰竭的發生[2]。目前臨床針對HICH 治療根據出血量多少來定，出血較少的，可以采取內科保守治療；血腫較大時，需及時開顱手術或行腦立體定向手術清除血腫，才能解除腦受壓，促進恢復，但開顱手術術后存在一些并發癥，且創傷較大。隨著內鏡微創技術的發展，神經內鏡下微創手術治療腦出血得到廣泛應用，其具有更好的操作視野，不僅能達到清除深部結構與血腫死角的目的，同時能快速止血，且創傷性小、術后恢復快[3]。因此，本文旨在分析對比神經內鏡下手術、開顱血腫清除治療HICH 的效果，探討神經內鏡下手術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月至2021 年11 月本院收治的95 例HICH 患者作為研究對象。納入標準：符合HICH 相關診斷標準[4]；手術耐受性較好者；臨床相關資料完整；患者了解并自愿同意參加本研究，且簽訂知情同意書。排除標準：有嚴重造血系統疾病和傳染病者；合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發癥者；存在認知功能障礙和心理問題者。所有患者根據治療方法不同分為對照組（n=46）和觀察組（n=49）。其中對照組女21 例，男25 例；年齡46～68 歲，平均年齡61.55±3.23 歲。觀察組女22 例，男27 例；年齡47～69 歲，平均年齡61.79±2.97 歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫學倫理委員會同意批準。

1.2 方法

兩組均在術前進行常規治療，包括營養支持、常規脫水、保持血壓、血糖平穩和積極預防并發癥。對照組采取傳統開顱血腫清除術治療。具體方法為：常規消毒，鋪巾，備皮，實施氣管插管，全麻，接入監護儀，并給予呼吸支持，動態觀察患者生命體征參數。開顱按照CT 檢查定位切口部位，在患者的耳上顳骨處作相應馬蹄形切口，充分顯露視野，術后自然形成外減壓；切開皮層采用顳中回前中部入路，深入5 cm 達血腫腔。術中注意避免損傷側裂血管，徹底清除血腫后，仍有活動性出血者，在手術顯微鏡下止血，只夾閉出血的分支血管，以保證其主干不受損傷，檢查止血是否徹底，關顱與縫合。術后，根據術中顱內壓力情況決定是否行去骨片減壓治療。

觀察組采取神經內鏡下微創手術治療。具體方法為：全麻后連接心電監測儀，按照患者的影像學圖像自距顱內血腫較近的骨板選取合適的鉆孔位置，以便于確保腦功能區的安全性。以選取的預鉆孔處作為中心點進行切口，切口長度約6 cm，并用顱骨鉆給予鉆孔，孔徑約為1 cm，銑刀擴大骨窗致直徑約2 cm，從孔向內切開患者的顱內硬膜組織并用電極切開患者的腦組織，刺入機體顱內血腫部位并取出內芯，經神經內鏡（德國STORZ MEDICAL）引導下從該套管進入進行手術操作，去除顱內血腫并充分止血，覆蓋紗布并留置引流管，取出套管最后縫合止血。術后，根據術中顱內壓力情況決定是否行去骨片減壓治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

療效評價標準[4]：顯效為血腫徹底清除，腦出血癥狀消失或明顯改善，生命體征在正常范圍；有效為血腫有少許殘留但可自性吸收，腦出血癥狀明顯改善，生命體征保持在臨界范圍；無效為殘留大量血腫或再出血需要再次手術，腦出血癥狀沒有明顯改善，生命體征不正常（包括死亡）。總有效率=（顯效+有效）例數÷總例數×100%。

1.3.2 神經功能缺損程度

采用神經功能缺損評分量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）對患者神經功能缺損程度進行評價[5]，共15 項，總分為各項相加之和。分數越高則患者神經功能缺損程度越嚴重。

1.3.3 日常生活活動能力

采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）對患者日常生活活動能力進行評估[6]。總分范圍采取百分制，分值越高則日常生活活動能力越強。

1.3.4 血腫清除率

分析兩組的血腫清除情況，根據術前血腫量、術后血腫量計算血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）÷術前血腫量×100%。

1.3.5 并發癥發生率

包括腦積水、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 27.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（X± SD）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經內鏡下微創手術治療提高臨床療效

觀察組顯效34 例，有效13 例，無效2 例，總有效率為95.92%；對照組顯效21 例，有效14例，無效11 例，總有效率為76.09%。觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 神經內鏡下微創手術治療改善神經功能缺損程度

治療后，兩組NIHSS 評分明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 神經內鏡下微創手術治療提高日常生活活動能力、血腫清除率

治療后，觀察組血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組ADL 評分明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 神經內鏡下微創手術治療減少并發癥

治療后，觀察組的并發癥發生率為92.06%，對照組為69.77%，觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組神經功能缺損程度比較（±SD）

表1 兩組神經功能缺損程度比較（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05。

組別 例 NIHSS(分)治療前 治療后對照組 46 18.49±2.03 6.18±1.12b觀察組 49 19.16±2.24 4.21±1.43ab

表2 兩組日常生活活動能力比較（X± SD）

3 討論

HICH 起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，為目前中老年人致死性疾病之一。部分患者預后不佳，且治療難度較大；故治療應以早期清除血腫、及時解除占位效應、降顱壓和減輕神經元功能受壓程度為基本原理，以防繼發病理損傷[5]。

有研究報道，HICH 發生后會出現炎性反應和腦部局部血流病變等現象，分解吸收血腫時，血腫四周組織都可能引起繼發性損傷[6]。傳統開顱血腫清除術手術時間較長，術中腦組織過度牽拉，導致術后再出血、繼發感染，嚴重影響疾病預后改善[7]。然而神經內鏡微創術手術視野清楚，術中失血良好，不需牽拉腦組織和血管，充分減壓。本次研究結果發現觀察組治療后臨床總療效明顯高于對照組，且觀察組治療后NIHSS 評分低于對照組，該結論與上述研究結果觀點一致，提示神經內鏡下微創手術治療HICH 患者可有效減少手術創傷，改善患者神經功能。另一方面，觀察組治療后ADL 評分明顯高于對照組，血腫清除率高于對照組，且觀察組治療后并發癥發生率明顯低于對照組。該結果提示神經內鏡下治療HICH患者能有效提高血腫清除率，促進身體早日康復，提高日常生活活動能力，減少并發癥的發生，改善疾病預后。綜上所述，神經內鏡下微創手術治療HICH 患者相比開顱血腫清除術的臨床療效更明顯，能有效減少手術創傷，提高清除血腫率，改善腦神經功能，降低術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。