腹膜透析與血液透析聯合治療患者的護理體會

世界上有10%～13%的人患慢性腎臟病

。我國慢性腎臟病患病率約為10.8%，終末期腎病主要替代治療為血液透析與腹膜透析

。根據衛生部最新數據截止2019年，我國已登記血液透析人數達到63.2萬人，腹膜透析患者人數達到10.3萬人。根據患者病情變化，腹膜透析與血液透析可以相互轉換，但部分患者單獨應用腹膜透析或血液透析效果較差，本文回顧性總結我院15例腹透與血透聯合治療患者的療效及護理效果，探討腹透與血透聯合治療的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例終末期腎衰竭患者中，男9例，女6例，年齡28～70歲，平均年齡(52.57±10.82)歲。其中，糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎8例。其中1例因動靜脈內瘺使用困難，由3次/周血透轉換為1次/周血透與腹透聯合治療；2例因無法耐受血液透析超水，由3次/周血透轉換為1次/周血透與腹透聯合治療；12例因腹膜透析超水困難，轉換為2次/周血透與腹透聯合治療。

利用線性排序得到個體的適應度具有更好的魯棒性，截斷選擇法是根據閾值選取一定比例的個體進行遺傳操作，而步驟S1則是按照截斷選擇法選取個體的方式，選擇出父代種群中滿足閾值要求的杰出個體，這類個體中不僅包含了父代種群中的最佳個體，保證了算法的收斂性；此外，保留了最優個體以外的部分杰出個體，增加了種群的多樣性，避免了最佳個體保存法可能會引起的局部最優的問題。S3中允許父代杰出個體與子代共同參與模擬退火選擇，利用模擬退火算法的局部搜索能力，避免搜索過程陷入局部最優解，與具有全局搜索能力的遺傳算法結合，優勢互補。

1.2 方法 采用威高DBB-27C透析機，HF18高通量透析器，碳酸氫鹽透析液，4 h/次，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析當天與第2天不行腹膜透析，其余時間常規腹膜透析。

1.3 護理對策

生活因物聯網的興起而不斷發生變化，我們開始被網絡化和信息化所包圍。物聯網應用在家庭中，使用戶可以隨時隨地與家中的智能設備進行連接和交互，創造出了更高效、更舒適、更安全、更便捷、更人性化的智能家居生活。

1.3.4 腹透導管護理 在腹膜透析之前應檢查導管是否通暢、有無扭曲，對于阻塞或者不通的導管應及時進行更換；囑托患者適當地進行體位的變化，以不影響腹膜透析的進行為標準，從而降低腹腔內的導管粘連導致的不暢通；對于膀胱明顯充盈、便秘的患者可以進行導尿或者口服緩瀉劑，從而降低腹腔內壓力增加導致的腹膜透析導管阻塞。

一要堅持旱澇兼防、綜合治理的原則，以大中小溝清淤疏浚、泵站更新改造、涵閘除險加固、農橋配套、機電井建設及設備配套為重點，不斷夯實農田水利基礎，進一步增強抵御旱澇自然災害能力；以大溝和干渠系統為單元實施水、田、林、路綜合小區治理，加快橋、涵、閘、井等配套建設，整體提高農田抗旱排澇防漬能力；建設一批帶動能力強、覆蓋范圍廣、受益群眾多的農田水利骨干項目，集中力量推動，集中資金支持，集中時間建設。

2.1 患者護理治療前后臨床癥狀比較 護理治療后患者焦慮、抑郁、水腫、失眠、乏力及食欲不振等臨床癥狀明顯改善，見表1。

1.3.1 心理護理 大多數腹膜透析患者在接受血液透析時感到緊張和害怕。看到血液從身體中抽取，導致恐懼、焦慮等；或者當看到護士穿刺時感到緊張。如果血管狀況不好，患者需要多次穿刺，他們通常會擔心護士無法一針見血，導致疼痛和恐懼。醫務人員應充分做好患者的思想工作，多與患者交談，介紹血液透析知識，提高患者對血液透析的認識，消除患者內心的恐懼。在透析過程中，醫護人員可以多與患者交談，引導患者保持良好的精神狀態，精神愉悅，增強戰勝疾病的信心。護士應熟練操作透析機，掌握穿刺動作，減少患者痛苦，從而減輕心理壓力。

1.3.2 飲食護理 飲食護理對于提高生存質量至關重要。無論血透還是腹透的過程中都會導致營養物質丟失。有文獻報道，每次透析(4 h)約丟失氨基酸10～12 g

。同時，伴有各種水溶性維生素及微量元素丟失及血細胞損失。在長期腎臟替代治療過程中，如果不及時補充營養或補充不足，將會造成患者營養不良。應做到適宜飲水，高熱量、高維生素、低鹽飲食，以滿足機體生理需要，營養不足可導致體力下降，病情加重。除了指導患者選擇高熱量飲食等，還要注意食物多樣化，易消化，富含維生素、低磷，烹調時注意色、香、味以增進食欲。

1.3.5 分類護理 針對原發性腹膜透析患者水、毒素清除不足問題，進行分類透析治療及護理。高血壓和心力衰竭是水清除不足患者常見并發癥。血液透析過程中，保持心血管狀況穩定的前提下，應盡可能增加液體超濾量。如有必要，可進行序貫透析治療或單純超濾，或適當延長透析時間。腹膜透析中毒素清除不足患者常因惡心嘔吐而發生低血壓。血液透析過程中，不應超濾水，增加血流量，提高血液透析的充分性。對于有低血壓傾向的患者，可采用低溫可調鈉透析，密切監測透析過程中生命體征的變化。如果出現低血壓癥狀，應停止超濾，并及時報告醫生治療。

2 結果

1.3.3 內瘺護理 要教會患者保護自身內瘺，透析前保持手臂清潔，透析穿刺部位當日避免觸水，防止感染。定時檢查內瘺是否通暢，內瘺側肢體勿受壓，內瘺側衣袖要寬松，睡眠時避免側臥于內瘺手臂側。造瘺側手臂不要持重物，不要佩戴首飾。每日觸摸內瘺靜脈有無震顫，如摸及震顫則表示內瘺通暢，反之則應馬上通知醫生進行處理

。

咖喱粉處理：清水浸泡適量黃豆后繼續用清水煮豆子，中間加入4%的咖喱粉調味，接入0.8%納豆菌后發酵并后熟。

2.2 患者護理治療前后主要檢驗結果比較 護理治療后患者臨床主要檢驗結果明顯改善，見表2。

3 討論

血液透析與腹膜透析是終末期腎病兩種主要替代治療方法

。血液透析主要通過彌散、對流來清除血液中毒性物質，同時通過半透膜兩側壓力差產生超濾作用清除水分。主要原理是彌散，對流，吸附。腹膜透析是把腹膜作為透析膜，將透析液引入腹腔并保留一段時間，使腹膜毛細血管內血液和透析液之間進行水和溶質交換。主要原理是彌散，對流，超濾。血透和腹透技術目前均很成熟，且各有優缺點。血透優點：由醫護人員完成；無需在家儲備治療物品；對居家環境無嚴格要求。血透缺點：依賴機器，透析時間地點固定，需要每周2～3次往返醫院；每次透析需要血管穿刺，有痛苦，血管不通時無法進行血透；存在肝炎、艾滋病等感染概率。腹透優點：較好的保護殘余腎功能；貧血程度較輕；居家治療，生活更自主；對心血管影響程度小。腹透缺點：需要永久的留置一根透析導管；每天需要3～4次換液操作；有發生腹膜炎的可能；家中需要有一定空間來儲備透析用品和進行換液操作

。1996年有學者提出腹透與血透聯合透析，2003年國際腹透協會提出腹透與血透聯合治療模式，2005年日本10.5%的患者接受腹透與血透聯合透析。而我國這方面研究還不是很多

。

我們的觀察發現：腹透與血透聯合治療模式是一種將腹膜透析與血液透析的優勢有機結合的新型治療方式。既可增加溶質的清除，也可以獲得良好的超濾目標，從而改善患者的癥狀，提高患者的生存質量和生存率。同時，當一些患者病情復雜時，腹透與血透聯合透析可作為一種過渡的橋梁。從這15例治療護理結果看，患者生活質量及主要檢驗指標都明顯改善。由于這種聯合透析開展較少，患者存在較多顧慮，所以護理極為重要。在腹透與血透聯合治療過程中護理人員應主要側重于心理護理、健康教育以及飲食干預等生活方面。在操作過程中加強護理人員與患者之間的溝通和交流，有利于患者情緒的穩定，對降低患者焦慮、抑郁等情緒，維持患者長期治療具有重要的意義。

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