食管導聯(lián)心電圖優(yōu)化左房室間期對雙腔起搏器植入的三度房室阻滯患者的影響

三度房室阻滯(the third degree atrioventricular block，Ⅲ°AVB)患者的心功能降低，需在心臟植入雙腔起搏器治療，以起搏心室，但在植入起搏器后，心室起搏會存在左室除極較右室遲的情況，引起心室間的除極不同步，而左房室間期(LAVI)為房室同步的關(guān)鍵

，因此調(diào)整起搏器合理設(shè)置LAVI很重要。臨床多經(jīng)驗性程控房室間期，在超聲心動圖下根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗嘗試設(shè)置不同的LAVI，其難度較大，而不合理的LAVI會使左房容積增大，心排血量降低，可增加房性心率失常的風險，心室起搏比例增加，導致改善心功能效果不佳

。食管導聯(lián)心電圖可經(jīng)食管獲得竇性心律或起搏心律，聯(lián)合體表導聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI，再設(shè)置最佳房室延遲(AVD)，可能會提高起搏器改善心功能的效果。故本研究將探討食管導聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI對雙腔起搏器植入的Ⅲ°AVB患者的影響，現(xiàn)報告如下。

舒曼和那個女孩兒，是在一個周末下雨的黃昏偶然相遇的。舒曼沒帶傘，那個女孩邀他傘下一塊兒走。舒曼本來想一直沉默，他沒有想到自己竟會那么傷感地對女孩說：“我一生都沒跟女孩子上過街，我很感動。”說完，還流淚了。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。選取開封市中心醫(yī)院2018年10月至2020年10月收治的100例行雙腔起搏器植入治療的Ⅲ°AVB患者，按入院順序分為對照組和觀察組，各50例。其中對照組男32例，女18例；年齡58～67歲，平均年齡(62.20±4.33)歲。觀察組男35例，女15例；年齡56～67歲，平均年齡(62.32±4.27)歲。上述資料兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準 納入標準：診斷為Ⅲ°AVB患者

，行雙腔起搏器植入治療；首次接受植入起搏器治療；無食管心電圖檢查禁忌證。排除標準：嚴重的心臟瓣膜疾病；術(shù)前急性心功能不全；嚴重肺部疾病。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：所有患者術(shù)前接受超聲心動圖(飛利浦IE Elit)檢查，植入美敦力DDD(R)型起搏器，患者的房室延遲均為起搏器出廠設(shè)置，起搏房室延遲150 ms，感知房室延遲120 ms，所有患者均在術(shù)后7 d完成起搏器房室延遲(AVD)優(yōu)化。對照組：給予經(jīng)驗性程控房室間期。在超聲心動圖下嘗試多個不同的LAVI值，以達到房室同步的目的。觀察組：使用食管導聯(lián)及體表導聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI。食管導聯(lián)心電圖(理邦SE300B)，將五級電極導管經(jīng)鼻腔插入食管，插管深度根據(jù)患者的身高計算，插管深度(cm)＝(受檢者身高＋200)/10＋3，調(diào)整導管至食管導聯(lián)記錄到最大P波為準，程控起搏器，記錄竇性心律或起搏心律的食管導聯(lián)體及體表12導聯(lián)心電圖，繼續(xù)下探電極導管(2～5 cm)，直至導管可顯示左心室除極波，記錄食管導聯(lián)及體表12導聯(lián)同步心電圖。提取起搏器存儲的心律分布直方圖，確定心律分布的主要范圍，以此心率通過食管心電圖測量竇性心律或起搏心率下的房間傳導時間 (IACT)，與室間傳導時間(IVCT)。AVD＝IACT＋LAVI－IVCT，計算LAVI為100 ms、110 ms、120 ms、130 ms、140 ms 和150 ms 對 應(yīng) 的AVD，分別在上述ACD的值下行超聲心電圖檢查，設(shè)置最佳AVD。兩組均觀察至術(shù)后6個月。

病害發(fā)生與品種抗病性關(guān)系密切。中國梨最感病，日本梨次之，西洋梨最抗病。在中國梨中又以白梨系統(tǒng)的品種最感病，其次為秋子梨系統(tǒng)，而沙梨、褐梨和夏梨系統(tǒng)則較抗病。在常見主栽品種中最易感病的是鴨梨，其次為碭山酥梨。抗病品種有雪花梨、西洋梨和早酥梨。

2.3 兩組患者運動耐力比較 術(shù)后6個月觀察組的6MWT長于對照組(

＜0.05)，見表3。

2 結(jié)果

護士應(yīng)叮囑患者在術(shù)前6小時，禁食禁水，使胃腸道處于排空狀態(tài)。在術(shù)前3小時，禁止患者服用抗凝藥物，以免在術(shù)中出現(xiàn)血流不止現(xiàn)象，增加手術(shù)患者的風險。此外，還應(yīng)對手術(shù)患者進行常規(guī)備皮準備，并詳細向患者講解心臟起搏器工作原理以及治療方案，取得患者的理解的配合，提高手術(shù)治療效果。

2.2 兩組患者心臟血流動力學比較 觀察組術(shù)后6個月的E低于對照組，A、EDT高于對照組(

＜0.05)，兩組的Em對比，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，見表2。

1.4 觀察指標與評價標準 ①心功能：于術(shù)前、術(shù)后6個月用超聲心動圖(飛利浦IE Elit)測定左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、等容舒張時間(IVRT)、左房室間期(LAVI)，并采集患者的靜脈血，應(yīng)用邁瑞全自動生化分析儀(BS350S)測定腦鈉肽前體(Pro-BNP)水平。②心臟血流動力學：于術(shù)前、術(shù)后6個月用超聲心動圖(飛利浦IE Elit)測定二尖瓣口舒張早期血流速度(E)、舒張晚期血流速度(A)、E峰減速時間(DT)、二尖瓣環(huán)舒張早期峰值流速(Em)。③運動耐力：于術(shù)前、術(shù)后6個月進行6 min步行距離實驗(6MWT)以評價其運動耐力。

2.1 兩組患者心功能比較 觀察組術(shù)后6個月的LVEF 大 于 對 照 組，IVRT 短 于 對 照 組，LAVI、Pro-BNP、LVEDD低于對照組(

＜0.05)，見表1。

3 討論

Ⅲ°AVB患者需通過植入心臟起搏器延長生存時間，因起搏器在心室起搏比例、心室電極放置位置、房室間隔設(shè)置可影響患者的舒張功能，大多數(shù)患者在術(shù)后會出現(xiàn)心功能不全

，故在植入心臟起搏器術(shù)后需繼續(xù)調(diào)節(jié)合適的AVD，AVD確保房室收縮的協(xié)調(diào)性，以維護心功能。臨床多采用經(jīng)驗性程控房室間期，其主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗優(yōu)化LAVI，以及起搏器的自身功能對心功能的維護，LAVI 過短或過長均會導致左房室運動不同步，而調(diào)整的LAVI與最佳LAVI值有一定偏差，導致患者的心功能不全現(xiàn)象未得到有效的改善

。食管導聯(lián)心電圖經(jīng)食管監(jiān)測心電圖，獲得左房及左室的除極波起點，基于此優(yōu)化LAVI，可能會提高起搏器改善心功能的效果。

產(chǎn)業(yè)扶貧要加強貧困戶實用技術(shù)的培訓，特別是從選育、引進優(yōu)質(zhì)品種，提高特色農(nóng)產(chǎn)品定向培訓水平，將貧困戶納入新型職業(yè)農(nóng)民、新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體中。如充分利用農(nóng)牧民夜校學習相關(guān)農(nóng)業(yè)使用技術(shù)；選派優(yōu)秀技術(shù)員到貧困村開展農(nóng)業(yè)實用技術(shù)培訓；每季度邀請農(nóng)業(yè)方面專家定期開展技術(shù)培訓，提高有勞動能力的貧困戶技能培訓覆蓋面。

LVEF反映心臟收縮能力；LVEDD超過56 mm表示心室增大；IVRT反映心肌的舒張功能；LAVI反映左心房的大小；Pro-BNP反映心衰；E評價心肌是否松弛，A反映左室的順應(yīng)性，EDT反映心肌松弛功能；Em反映左室舒張功能

。觀察組術(shù)后6個月的LVEF、A、EDT高于對照組，IVRT短于對照 組，LAVI、Pro-BNP、E、LVEDD 低 于 對 照 組(

＜0.05)，兩 組 的Em 對 比 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義(

＞0.05)，說明食管導聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI可通過改善雙腔起搏器植入的Ⅲ°AVB患者的心臟血流動力學，提高心功能。食管位于心臟后方，再向下靠近左心室，而食管導聯(lián)心電圖經(jīng)由食管將電極送到左心旁，記錄到食管導聯(lián)的心電圖，獲得與冠狀竇電圖的左房與左室電圖，確定IACT、IVCT、LAVI，醫(yī)師根據(jù)以上數(shù)據(jù)調(diào)整最佳LAVI，優(yōu)化AVD，減少心房電極傳出阻滯，房間阻滯等情況，降低心室的起搏比例，使得Ⅲ°AVB患者依靠心室起搏器觸發(fā)心室除極，實現(xiàn)心臟房室同步，左房在心室充盈期充分收縮，發(fā)揮其泵功能，降低患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭、心房顫動的風險，進而改善心功能和患者的運動耐力

。兩組的Em對比差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為有部分患者起搏器出廠時設(shè)置的AVD與優(yōu)化后的整體差異較低，與趙煥佳等

的研究基本相符。

綜上所述，食管導聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI可通過改善雙腔起搏器植入的Ⅲ°AVB患者的心臟血流動力學，提高患者的整體心功能及運動耐力，但對于左室早期舒張功能影響較小。

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