低年資護士第二受害者經歷與支持現狀及其影響因素

隨著生活水平的提高及醫療技術的發展，患者對護理服務質量、醫療安全等方面的要求逐步提高，導致醫療服務環境復雜程度驟升，患者安全事件頻發。研究顯示

，近5年我國三級醫院住院患者發生安全事件的頻率高達3.5%～14.4%，不僅損害患者的身心健康，而且對涉及的醫護人員也導致一定程度的精神傷害。2009年，Scott等首次提出“第二受害者”的概念

，其定義為經歷預期外醫療失誤和(或) 導致患者傷害的不良事件后，受到與事件相關創傷的醫務人員。所有醫務人員都屬于患者安全事件潛在的第二受害者，尤其低年資護士因救治任務繁重、臨床經驗不足、操作時被干擾等，已成為患者安全事件第二受害者的高危人群。研究發現

，我國53%～68%的低年資護士經歷過臨床不良事件并感受到相關的創傷，其普遍缺乏處理不良事件的應急能力，缺乏可靠的組織支持，對被投訴、被處理的擔心較突出，對患者的救治結局充滿愧疚，心理痛苦水平高，逐步質疑自身的執業能力和職業價值，出現職業倦怠、工作質量降低，甚至產生創傷后應激障礙，繼發更多的不良事件。傳統的“懲罰文化”及“羞恥文化”已無法促使作為第二受害者的低年資護士從負性事件中盡快恢復。關注并支持作為第二受害者的低年資護士群體已成為醫院管理者保障患者安全的重要措施，對改善臨床護理質量，促進患者預后具有積極意義。國外較早研究第二受害者現象，量性和質性研究都相對成熟，但國內對第二受害者的研究尚處于引入階段，對影響護士第二受害者效應的因素也未統一明確

。因此本研究旨在對低年資護士第二受害者經歷與支持現狀進行調查，分析其相關影響因素，為護理管理實踐和進一步研究提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020-01-03—12-06以便利抽樣法選取南陽市3所三級甲等醫院的289名低年資護士進行問卷調查。根據樣本量粗略估計方法，樣本含量可取變量數目10～20倍。本研究的統計分析變量共24項，每個變量至少5個樣本，考慮到10%的無效問卷，本調查樣本量應至少為264。本研究屬于非實驗性橫斷面調查性研究，對課題組成員統一培訓后，根據納入標準篩選研究對象，并在獲得南陽醫專第一附屬醫院醫學倫理委員會批準[南醫倫審(2019)32號]后開始實施。

1.2 選取標準 納入標準：女性，注冊的臨床一線護士；入職年限≤5年；經歷過醫療差錯、未遂事件等患者不良事件；知情同意參加本研究。排除標準：懷孕、休假及未單獨倒班的護士；實習、進修護士；臨床工作年限低于1年或長期休假后重返臨床崗位低于半年者。

1.3 調查工具 ①一般資料調查問卷：自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、工作科室、臨床工作時間、最高學歷、職稱、醫院聘任方式、不良事件特征資料等。②第二受害者經歷與支持量表 (second victim experience and support tool，SVEST)：適于評估護士第二受害者痛苦及支持水平，由Burlison等編制，陳嬌嬌等翻譯為漢化版

。量表涉及6個維度，24個條目，分別為生理困擾(3 個 條 目)、同 事 支 持(3 個 條 目)、管 理 支 持(7 個條 目)、心 理 困 擾(4 個 條 目)、親 友 支 持(2 個 條目)、執業困擾(5個條目)。量表總Cronbach's α系數 為0.892， 各 維 度 的Cronbach's α 系 數 為0.617～0.896。每個條目采取Likert 5級評分，從“非常不同意”(1分)到“非常同意”(5分)。反向條目正向計分后，總分為24 ～120 分，分數越高表明患者不良事件對護士第二受害者的影響越重，其獲取的支持程度及質量越不足。③中國護士工作壓力源量表 (Chinese nurses stressor scale，CNSS)：由李小妹編 制

，總量表Cronbach's α 系數為0.956，各維度Cronbach's α系數為0.804～0.938。量表包括5個維度，共35個條目，包括工作量與時間分配(5個條目)、護理專業及工作(7個條目)、管理及人際(9個條目)、工作環境及儀器設備(3個條目)、患者護理(11個條目)。每個條目采用Likert 4 級計分法，從“沒有”到“頻繁”，依次計1～4分，總分為35 ～140 分，總分越高表明護士的工作壓力越大。

1.4 資料收集 研究者將問卷制成電子問卷，首頁設置統一指導語，以問卷星的方式進行調查。在征得相關醫院護理部及科室領導同意后，對各科護士長進行問卷填寫知識的單獨培訓，由科護士長負責向護士解釋、發放問卷。護士通過手機單獨填寫問卷，每人限提交1次。研究者統一回收問卷后，對問卷集中篩查，答題集中于同選項或漏填選項者均視為無效問卷。共發放問卷289 份，回收有效問卷273 份，有效回收率為94.46%。

由此可見，經權思想是儒學的基本方法論。經作為指導思想和原則，是一種必要的闡述，權便是從方法論角度提出的一般性原則,是對經的必要解釋。

2 結果

4) 提取時間。精確稱取5 份各0.5 g 粉末，按料液比(W/V)1∶40加入60%鹽酸乙醇水溶液，然后將錐形瓶放入 65℃ 的水浴分別保溫提取 0.5 h、1 h、2 h、4 h、6 h、10 h及12 h，過濾后定容至25 mL，并測其吸光度值并計算花青素含量。

2.3 低年資護士第二受害者效應水平多重線性回歸分析 以SVEST量表總分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素和護士壓力源各維度得分作為自變量，定量資料以原始分數輸入，對聘用形式、科室、每周工作時間、職業生涯經歷不良事件數等分類變量設置啞變量，進行多元線性逐步回歸分析。自變量具體賦值為，職業生涯經歷不良事件數(件)：以1設置啞變量，X

＝2～3(0，1)，X

＞3(0，1)；科室：以內科為參照設置啞變量，X

＝外科(0，1)，X

＝急診(0，1)，X

＝門診(0，1)；聘用形式：X

＝在編(0，1)，X

＝合同制(0，1)；婚姻狀況：以未婚為參照設置啞變量，X

＝已婚(0，1)，X

＝離異(0，1)；CNSS量表中的護理工作及專業、工作量及時間分配、工作環境及儀器設備、患者護理問題、管理及人際關系問題均輸入原始數值。經回歸分析發現，將聘用形式、婚姻狀況、科室、職業生涯經歷不良事件數、患者護理問題、管理及人際關系問題輸入回歸方程后，共解釋總變異的50.9%，見表3。

2.1 低年資護士第二受害者效應水平 273名低年資護士第二受害者經歷與支持量表總分為(78.69±14.37)分，條目均分為(2.44±0.63)分，第二受害者效應處于中等水平。各維度條目均分從高到低依次為管理支持、心理困擾、生理困擾、執業困擾、同事支持、親友支持，見表1。

2.2 低年資護士第二受害者經歷與支持的單因素分析 將不同特征的低年資護士SVEST總分進行單因素分析，結果表明，低年資護士的科室、職業生涯經歷不良事件數量、聘用形式、婚姻狀況差異存在統計學意義(

＜0.05)，見表2。

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3 討論

3.1 低年資護士第二受害者經歷與支持現狀分析 本研究結果顯示，低年資護士第二受害者經歷與支持得分為(78.69±14.37)分，第二受害者效應處于中等水平，略高于陳貴儒等

對三甲醫院臨床護士的研究結果，表明低年資護士第二受害者痛苦程度相對較高，獲得的支持程度和質量偏低。其中，心理困擾維度的得分最高，親友支持維度的得分最低，表明在患者安全事件中，低年資護士作為第二受害者的心理困擾嚴重，親友支持水平最高，但最渴望得到的同事支持和組織支持則明顯不足。原因可能為，本研究中的低年資護士多為“90后”獨生子女，從學校畢業后直接進入臨床一線，初入職場，生活及工作經歷簡單，臨床經驗不足，缺乏對安全隱患的觀察力和洞察力，面對病種復雜、專業性強、風險強度高的臨床護理任務，其工作繁重，精神緊張，常要求自我高標準完成各項護理任務，并逐漸形成“完美型人格”，不允許自己有任何工作失誤，以免職業生涯發生瑕疵，影響人生完美。因此，其工作中易承擔更多的壓力，心理承受度欠佳。在發生患者安全事件成為第二受害者之后，低年資護士常缺乏應對危機事件，維持身心健康的能力，其作為主要責任人，需面對患者及家屬的追究拷問，逐級上報不良事件，并以匯報人身份討論事件，在此過程中其抑郁、焦慮、自責、惶恐、憤怒、恥辱感等負性情緒體驗高漲，食欲不振、睡眠障礙、心動過速等生理不適癥狀明顯，身心健康受到嚴重影響。而這些不良生理、心理困擾又誘發低年資護士產生強烈的職業不安全感與挫敗感，懷疑自我的專業判斷力和職業價值，擔心被調查及處理，進一步降低對護理工作的積極與樂觀性，工作能力顯著降低，職業倦怠感和低價值感明顯增加，甚至出現離職等職業發展困境。提示護理管理人員應重視患者安全事件對低年資護士造成的傷害，及時為第二受害者提供心理減壓和情感支持，如開展瑜伽冥想、心理咨詢活動等，以緩解其心理壓力，促進身心平衡，快速消除事件對其生活的負面影響及職業發展顧慮。此外，介于我國目前尚未完善構建第二受害者支持項目，各醫療機構也未形成正式的組織支持，加之工作場所的特殊性，低年資護士在經歷身心不安的負性體驗時，來源于同事、組織的支持嚴重不足，導致其更愿意向親友尋求幫助。本研究結果顯示，管理支持維度、同事支持維度的得分明顯高于親友支持維度的得分，表明低年資護士對患者安全文化認知水平較低，在遭遇工作負性影響后，害怕被同事、領導非議或責備，出于自我保護及信賴親人的本能，習慣性依賴親友的支持，卻缺乏或回避主動尋求組織支持的意識，以至于得到的正式和非正式支持非常有限，出現特殊的心理歷程。提示護理管理者應重視第二受害者支持問題，增強醫院患者安全文化建設，啟動事件應急處理程序，維護公正、安全的組織文化，強化對第二受害者低年資護士群體的相關知識培訓，保護其避免二次傷害并提供多方面的物質或社會支持，促使其從情感上增強組織認同感，認識到尋求系統性支持的必要性，從而確保低年資護士得到有力的組織支持，減輕個體負性體驗，重建正性心態，恢復職業信心，更努力進取地工作，以保障患者安全。

3.2 低年資護士第二受害者效應影響因素分析本研究結果顯示，科室、聘用形式、婚姻狀況、職業生涯經歷不良事件數、患者護理問題、管理及人際關系問題等因素對低年資護士第二受害者經歷與支持的影響差異均有統計學意義，并在多元線性回歸模型中為獨立的影響因素。①科室：本研究顯示，急診低年資護士第二受害者經歷與支持得分高于內科、門診和外科護士，在患者安全事件中受到的創傷更重(

＜0.05)，表明相對于其他科室，急診科護士經常遭遇創傷、自殺等負性事件，自我調節和安慰能力不足，患者安全事件發生對其產生的負面影響更明顯。急診收治的患者病情復雜、危重，護士需要輪班、加班、值夜班的頻次較多，工作負荷極大，家屬對護士也存在過高的期望，這導致護士體力透支嚴重，需要承受更大的心理和職業壓力，心身應激反應強烈，職業緊張感較強，工作狀態存在隱性安全隱患。一旦發生患者安全事件，若無法及時獲取組織的系統支持，面對醫院領導的追責，護士在被調查過程中極易思想偏執，內心倍感痛苦，產生心理、生理及職業方面的困擾。②婚姻狀況：本研究結果顯示，相對于未婚及其他狀況的護士，已婚護士更易發生心理困擾、生理困擾，產生職業困惑及定位不明的體驗感受更顯著(

＜0.05)，分析原因為已婚護士肩負職業女性、母親等多重角色，負有更多家庭責任，對工作極為重視，自我要求更高，時常擔憂因工作表現欠佳失去工作而影響家庭經濟保障，在處理社會認知和人際關系方面更傾向于消極及保守，從而承擔的心身壓力和職業壓力更大，在面對負性事件誘發的連帶傷害時，內心更加無助、茫然和脆弱，無法向家人真實傾訴內心情感，得到的穩定性、可靠性支持更低，職業倦怠風險更高。③聘用形式。本研究結果顯示，人事代理護士第二受害者經歷與支持得分明顯高于在編護士(

＜0.05)。馬碩等

研究顯示，國內多數醫院的編制護士在薪酬、職稱晉升、學習進修等方面均優于合同制護士。與編制護士相比，合同制護士面臨的社會壓力及家庭生活壓力加大，同工不同酬，對醫院的工作環境、工作性質缺乏主觀認識和接受，收入與實際付出不成正比，自我憐憫能力不足，常對自己的職業現狀不滿，產生執業困擾，工作穩定感及職業獲益感較低，而患者安全事件的發生則進一步打擊其心理抗壓能力，加重其困擾程度，使其更容易選擇妥協甚至逃避的方式處理問題。④職業生涯經歷不良事件數：本研究結果顯示，經歷3次及以上不良事件數的護士第二受害者經歷與支持得分明顯高于首次經歷的護士(

＜0.05)。低年資護士的崗位勝任力亟待提高，在遭遇患者安全事件后多會經歷急性短期和慢性長期的心理痛苦，如自責、挫折、焦躁等，這些痛苦體驗可能持續數月或數年，甚至終生都無法完全解脫。成為第二受害者的經歷對護士的個人成長、家庭及事業的傷害極大，常被自我認定為職業生涯的恥辱。若護士短期內多次成為患者安全事件中的第二受害者，其將難以迅速或根本無法從負性心理或生理表現中復原，從而對身心健康和職業發展形成致命性打擊，甚至會因精神恍惚而導致其他醫療不良事件。因此，經歷患者安全事件頻次較少的護士作為第二受害者，其感知的不良體驗遠低于多次成為第二受害者的護士，心理困擾、生理困擾及職業困擾也相對更少，更有助于迅速調整自己投入事件上報處理中，恢復工作狀態。⑤患者護理方面的問題：本研究結果顯示，護理患者的壓力對低年資護士第二受害者經歷和支持也具有一定的影響。急診患者收治入院時，多存在病情緊急、表達能力受限、難以配合醫療操作等特點，護士在救治過程中，不但要搶救患者的生命，同時要圍繞患者的家庭為中心，滿足家屬的情感需求，無形中顯著增加了護士的工作難度與心理精神壓力，使其更易感受到疲勞和困擾。當出現患者安全事件時，護士極其擔心患者及其家庭出現不良結局，遭受的痛苦心理體驗也相對更嚴重。⑥管理及人際關系方面的問題：本研究顯示，臨床護理中的管理與人際關系問題也屬于低年資護士的主要壓力源之一，對其作為第二受害者的感知和支持效應存在重要的影響。低年資護士在管理工作和人際關系處理過程中的壓力越大，其作為第二受害者體驗的負性體驗就越突出，感受到的組織支持水平較低，獲得的支持也越少。研究發現

，情感支持是促進第二受害者身心康復的關鍵因素，但僅有10%的護士能獲得其所需要的支持。低年資護士在患者安全事件發生后，缺乏對事件管理的有效認知與應對能力，極其渴望來自于領導、同事和親友的支持和關心，但受限于臨床實踐的復雜性，其較難獲得來源于同事、領導、機構等方面的關心與支持，護理管理者在處置事件過程中也難免存在針對個人的責備，從而導致護士職業健康和生活幸福感嚴重受損，職業倦怠風險增加。提示護理管理者應重視患者安全事件對第二受害個人和職業的影響，積極關注低年資護士作為第二受害者的身心不安、孤立無助體驗感受

，并及時為其提供正式的組織支持及非工作相關支持，有效地滿足其情感支持、參與事件處理并從中學習的需求，從而最大程度地降低護士第二受害者困擾，保障患者安全。

綜上所述，血清CA125不僅對診斷卵巢癌、子宮內膜癌和子宮內膜異位癥有一定價值，其動態監測還可指導治療和預測復發。

綜上所述，本研究通過對273名經歷過第二受害者角色的低年資護士進行調查，發現其第二受害者效應處于中等水平，承受的負面影響較嚴重，主要面臨心理困擾，感受到的支持主要依賴“親人支持”，并受到多因素影響，其可獲得的支持亟待提高、改進。建議護理管理者結合相關影響因素，從醫院安全文化、風險管理和培訓教育等方面為經歷第二受害者角色護士提供系統化的情感及信息支持

，以幫助其分享感受、尋求支持、重拾工作信心，促進身心康復，從而將患者安全事件對低年資護士的傷害降至最低。本研究主要針對三甲醫院的低年資護士進行橫斷面調查，結果存在一定局限性，在今后研究中，可擴大范圍進一步在多類型醫院中實施實驗性研究。

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