電針聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析

痛風(fēng)(gout)是一種單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨等組織的代謝性炎性疾病，高尿酸血癥是其生化基礎(chǔ)

。近年來，痛風(fēng)的發(fā)病率和患病率不斷升高，且更趨于年輕化

。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀及患者的主要就診原因，其臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛和活動(dòng)受限，反復(fù)發(fā)作可形成痛風(fēng)石，造成腎損害，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量

。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)指南強(qiáng)烈推薦盡早采用皮質(zhì)類固醇、非甾體抗炎藥或秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但以上藥物常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑制等

。中醫(yī)將痛風(fēng)歸屬于“痹癥”“歷節(jié)”等范疇，臨床中采用中醫(yī)外治法輔助治療痛風(fēng)具有明顯優(yōu)勢(shì)，其中電針療法應(yīng)用廣泛，多項(xiàng)研究證實(shí)其具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用

。目前已有研究者將電針療法用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的輔助治療，但未見電針聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。故本研究擬對(duì)電針聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行Meta分析，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

由高水分小麥干基含水率隨時(shí)間的變化曲線可以看出，物料厚度在3.5～6.5cm范圍內(nèi)，薄層厚度大的物料比厚度小的物料可獲得較大的干燥速度。在干燥起始階段，隨著物料厚度的增加，單位時(shí)間內(nèi)物料水分的蒸發(fā)量明顯增加，其根本原因在于物料薄層厚度增加，干燥熱空氣在物料層中停滯的時(shí)間增加，濕——熱交換進(jìn)行的比較徹底。高水分小麥的薄層厚度越大，高水分小麥籽粒中所含有水分也就越多，擁有足夠多的水分供其干燥，所以薄層厚度大的物料干燥速度高。但如果物料層厚度過大，將會(huì)增加干燥設(shè)備中風(fēng)機(jī)的載荷，致使物料干燥速度的降低。根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果得知不同薄層厚度條件下高水分小麥的干燥速度之間差異顯著。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)

。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2020年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

。

在小班化的課堂中，教師授課不再是傳統(tǒng)的“獨(dú)角戲”。因班級(jí)人數(shù)較少，教師可以有針對(duì)性地因材施教，更好地根據(jù)每位學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)開展輔導(dǎo)、提問、點(diǎn)評(píng)等活動(dòng)，切實(shí)做到因材施教。

2.3.3 CRP 共納入2個(gè)研究

。隨機(jī)效應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，在降低CRP方面，電針聯(lián)合西藥與西藥治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見圖4。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為動(dòng)物研究、生物學(xué)研究等；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，如綜述、文獻(xiàn)研究、回顧性研究、個(gè)案報(bào)道；重復(fù)發(fā)表；研究對(duì)象合并重要器官(心、腦等)疾病或精神類疾病；本研究結(jié)局指標(biāo)信息不全。

拔管前需采用間歇式夾管方式幫助留置導(dǎo)尿管患者的膀胱反射功能恢復(fù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，開放間隔為2到3天/次，由于個(gè)體膀胱充盈速度具有差異，患者何時(shí)放尿使短期留置尿管患者訓(xùn)練膀胱反射功能的效果達(dá)到最佳，是護(hù)理中的護(hù)理難點(diǎn)。

1.3.5 3 月內(nèi)主要心臟不良事件（Major Adverse Cardiac Events，MACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次重建等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，完成后互相核對(duì)，若發(fā)現(xiàn)不一致之處，及時(shí)核查，必要時(shí)請(qǐng)第三方研究者介入。資料提取內(nèi)容包括：文題、第一作者、發(fā)表年限、病例數(shù)、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具

，由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，完成后互相核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用stata 11.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)、計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)為效應(yīng)量。納入研究的異質(zhì)性采用χ

檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.1)，結(jié)合

統(tǒng)計(jì)量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析，或只進(jìn)行描述性分析。采用Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用電針聯(lián)合西藥治療，對(duì)照組采用西藥治療。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)373篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入6個(gè)研究

，共468例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、CNKI、CBM、WanFang Data、VIP數(shù)據(jù)庫中電針聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限為建庫至2021年3月。采用主題詞聯(lián)合自由詞進(jìn)行檢索，并追溯檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索 詞： 電 針AND 痛 風(fēng)， 英 文 檢 索 詞：Electroacupuncture AND gout。

2.3.2 VAS 共 納 入4 個(gè) 研 究

。隨 機(jī) 效 應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，在降低VAS方面，電針聯(lián)合西藥優(yōu)于西藥[WMD＝-1.71，95%

(－2.58，－0.86)]，見圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 共納入6個(gè)研究

。固定效應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，在提高總有效率方面，電針聯(lián)合 西 藥 優(yōu) 于 西 藥[RR=1.16，95%

(1.08，1.25)]，見圖2。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①總有效率：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》

、2020年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

或研究者自行擬定的計(jì)算方法。②疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：C反應(yīng) 蛋 白(C-reactive protein，CRP)、紅 細(xì) 胞 沉 降 率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、白 介 素-1β(IL-1β)、血尿酸。④安全性評(píng)價(jià)。

2.思考質(zhì)疑利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)思考，開個(gè)端倪而不和盤托出，教給學(xué)生提出質(zhì)疑的想法和解決疑問的建議，給學(xué)生提供思考、聯(lián)想、探索的空間。

以上數(shù)據(jù)可以充分說明控制種植和養(yǎng)殖環(huán)節(jié)產(chǎn)品質(zhì)量安全的重要性，但由于佛山市食品藥品監(jiān)管隊(duì)伍標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)起步晚、底子薄、變動(dòng)頻繁，而且基層監(jiān)管能力還有待提高，佛山市對(duì)源頭質(zhì)量把關(guān)能力較弱。在智慧政府背景下，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”及食品安全大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，可以使農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量數(shù)據(jù)化，真正做到有據(jù)可依。農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量的安全監(jiān)督管理應(yīng)堅(jiān)持不懈。

2.3.5 IL-1β 共納入3 個(gè)研究

。隨機(jī)效應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，在降低IL-1β方面，電針聯(lián)合西藥優(yōu)于西藥[SMD=-2.73，95%

(－4.54，－0.93)]，見圖6。

2.3.4 ESR 共納入2個(gè)研究

。隨機(jī)效應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，在降低ESR方面，電針聯(lián)合西藥優(yōu)于西藥[WMD=－6.40，95%

(－10.73，－2.07)]，見圖5。

2.3.6 血尿酸 共納入4個(gè)研究

。隨機(jī)效應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，在降低血尿酸方面，電針聯(lián)合西藥與西藥治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見圖7。

2.3.7 安全性評(píng)價(jià) 3篇文獻(xiàn)

提及不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果均顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明電針療法具有良好的安全性。

2.4 敏感性分析 采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

我國(guó)應(yīng)借鑒要式主義的立法，且采用生父到戶籍登記機(jī)關(guān)辦理戶籍登記這一形式。其理由是:(1)戶籍登記機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)身份或戶口登記。(2)要式主義的立法有助于防止生父?jìng)}促行事，“同時(shí)服務(wù)于警示、清楚化和證據(jù)功能”?。

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 針對(duì)總有效率這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，Egger's檢驗(yàn)結(jié)果(

＝0.103)提示存在發(fā)表偏倚可能性較小。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，電針聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在提高總有效率及降低VAS、ESR、IL-1β方面優(yōu)于單純西藥治療，但在降低血尿酸和CRP方面與單純西藥治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入文獻(xiàn)較少有關(guān)。本研究結(jié)果提示電針聯(lián)合西藥治療能提高急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的總有效率，并能減輕炎癥反應(yīng)及疼痛，效果較單純西藥治療好。目前，西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多采用激素、非甾體抗炎藥等治療，雖然療效較好，但其導(dǎo)致的消化道反應(yīng)、肝損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)仍不可忽視

。中醫(yī)將痛風(fēng)歸屬于“痹癥”“歷節(jié)”等范疇，認(rèn)為其由脾胃失司、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，繼而流注四肢關(guān)節(jié)，日久產(chǎn)生痰濁、瘀血阻絡(luò)發(fā)而為病

。中醫(yī)外治療法治療痛風(fēng)不僅療效較佳，而且能避免肝臟首過效應(yīng)和胃腸道反應(yīng)，具有操作簡(jiǎn)便、安全性較高、患者易于接受的特點(diǎn)

。Lu等

對(duì)針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的28項(xiàng)RCTs進(jìn)行Meta分析結(jié)果表明，與西藥治療相比，針刺療法組在提高總有效率、降低血尿酸水平及減輕疼痛方面更具優(yōu)勢(shì)。電針療法是針刺腧穴得氣后，在針上通以接近人體生物電的微量電流，將針與電兩種刺激相結(jié)合的治療方法。目前，諸多學(xué)者對(duì)電針治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制進(jìn)行了深入研究。如Chai等

的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電針治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛效果與吲哚美辛相當(dāng)，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要通過外周μ和κ-opioid受體介導(dǎo)，且電針能上調(diào)局部β- 內(nèi)啡肽的表達(dá)。NOD樣受體蛋白3(NLRP3) 炎性小體的異常表達(dá)是導(dǎo)致痛風(fēng)患者產(chǎn)生炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)的重要因素之一

，而Qiao等

最近研究表明，電針可以降低Cathepsin-B的活性來抑制NLRP3炎性小體的激活，從而降低Caspase-1的生物活性，減少IL-1β和IL-18等炎性因子的生成，故而減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)。另有多項(xiàng)

研究證實(shí)，電針可以通過抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-8、IL-6等炎性因子的表達(dá)，減輕炎癥損傷，達(dá)到良好的治療效果。

本研究存在一定的局限性：納入的研究較少，且均為中文文獻(xiàn)，結(jié)果均為陽性結(jié)果，可能存在發(fā)表偏倚。納入研究中僅4篇

文獻(xiàn)報(bào)道采用隨機(jī)數(shù)字表分組，僅1篇

文獻(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)搜集和分析者設(shè)盲，大部分研究未報(bào)告具體的隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法，雖然電針療法難以實(shí)施盲法，但可對(duì)第三方評(píng)價(jià)者設(shè)盲，故可能存在實(shí)施和測(cè)量偏倚。本研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性，可能造成研究結(jié)果偏倚。分析原因可能是：①各研究采用的西藥種類、劑量及療程不同，部分研究采用兩種藥物聯(lián)合治療。如武百強(qiáng)等

采用洛索洛芬鈉片60 mg治療7 d，3次/d，丁永輝

采用消炎痛25 mg聯(lián)合別嘌呤醇100 mg治療6 d，3次/d。②各研究中電針干預(yù)頻率、電流強(qiáng)度、時(shí)間及選取穴位不一致。如武百強(qiáng)等

研究中電針頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度為1 mA，穴位選擇足三里、陰陵泉、太沖、三陰交及阿是穴，藍(lán)圣資

采用電針頻率為2/100 Hz，電流強(qiáng)度為2～4 mA，在主穴基礎(chǔ)上根據(jù)病變部位選擇相應(yīng)配穴進(jìn)行治療，張?jiān)龈坏?/p>

留針時(shí)間為40 min。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，電針聯(lián)合西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在提高總有效率、緩解疼痛、降低ESR及IL-1β方面優(yōu)于單純西藥治療。受本研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，未來仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究予以驗(yàn)證本結(jié)論。

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