森林療法對煙草依賴行為的干預(yù)效果研究

煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一

。相關(guān)研究指出，慢性接觸與工作相關(guān)的壓力(WRS)刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)，增 加 皮 質(zhì) 醇 分泌，高皮質(zhì)醇水平則會(huì)誘導(dǎo)連續(xù)性吸煙行為的發(fā)生，從而吸煙者出現(xiàn)煙癮難以戒除或頻繁復(fù)吸的情況

。近期越來越多的研究表明自然環(huán)境已經(jīng)被證明會(huì)影響我們的思維、感覺和行為方式

。自然暴露可影響人群情緒、注意力，同時(shí)也有緩解壓力、焦慮及提高滿足感的作用。在東亞地區(qū)，日本學(xué)者也提出“Shinrin yoku”一詞，被定義為與森林的氣氛接觸并融入其中：一個(gè)旨在改善個(gè)人身心放松狀態(tài)的過程。人與自然環(huán)境廣泛的接觸活動(dòng)均能被包含于其中

。人群在森林植被中漫步、冥想、瑜伽等活動(dòng)，對自然景觀進(jìn)行觀賞等行為均可稱為“森林療法”

。研究表明在森林中行走會(huì)降低心率并增加心率變異性的高頻成分

，而在進(jìn)行森林療法后脈搏波的傳輸率會(huì)降低

。是否真實(shí)的自然環(huán)境可降低吸煙者交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)，幫助吸煙者戒煙，目前未有足夠的研究報(bào)道。

在本項(xiàng)研究中，我們揭示了森林療法對吸煙者睡眠質(zhì)量、皮質(zhì)醇及催產(chǎn)素水平的影響。并通過煙草相關(guān)量表評分的變化，驗(yàn)證森林療法對吸煙戒斷癥狀的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本文網(wǎng)絡(luò)招募中國貴州省內(nèi)城市社區(qū)中吸煙者進(jìn)行研究。研究根據(jù)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)規(guī)定進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)批號為(2019)60號。在實(shí)驗(yàn)前1 d，受試者被完全告知實(shí)驗(yàn)的目的和程序，并獲得他們的知情同意，所有受試者及其家屬均簽署知情同意書。樣本量的計(jì)算方法參考文獻(xiàn)

，研究樣本量依據(jù)貴州省吸煙總?cè)藬?shù)計(jì)算

，按照1∶1，對照匹配得出，本次實(shí)驗(yàn)每組人數(shù)最少為16人。本次實(shí)驗(yàn)共招募48人，每組24人，符合實(shí)驗(yàn)樣本量標(biāo)準(zhǔn)，無研究人員中途退出。受試者詳細(xì)人口學(xué)情況，見表1。所有參與者被分成兩組，每組各24例，確保每組男女比例相等。兩組在煙草依賴及戒斷量表、激素水平指標(biāo)等基線指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。實(shí)驗(yàn)組在森林環(huán)境中參加為期10 d的實(shí)驗(yàn)，對照組在城市環(huán)境中參加為期10 d的實(shí)驗(yàn)。 1.2 招募標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在實(shí)驗(yàn)時(shí)間基線前，

觀察兩組患者的疾病認(rèn)知度評分、治療依從性評分、護(hù)理滿意度評分以及生活質(zhì)量各項(xiàng)評分等情況,其中疾病認(rèn)知度評分需要采取問卷調(diào)查的方式進(jìn)行評判,考核的評分滿分為100分,治療依從性評分主要從飲食、運(yùn)動(dòng)以及用藥等多個(gè)方面來評判,考核的評分滿分為100分,生活質(zhì)量各項(xiàng)評分主要是從心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能以及軀體功能等方面來評判,考核的評分滿分為100分。

每天吸煙5支及以上，時(shí)間≥1年；年齡≤55周歲；均為右利手，具有正常的視、聽力和語言理解、表達(dá)能力；中等體力活動(dòng)量者(最近3個(gè)月內(nèi)每日步數(shù)6 000～12 000步

)；能夠配合檢查及完成量表任務(wù)；有戒煙愿望的吸煙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺、肝、腎、腦等嚴(yán)重疾??；認(rèn)知功能障礙，簡易精神評定量表(MMSE)得分＜27 分

；有精神疾病(如抑郁、焦慮、精神分裂癥等)及精神藥物服用史；患有內(nèi)分泌疾病如甲狀腺疾病或糖尿病，需要長期服藥和定期隨訪的患者；最近6個(gè)月內(nèi)接受過麻醉手術(shù)的患者；有乙醇、藥物濫用史或賭博、網(wǎng)絡(luò)游戲等成癮史。退出標(biāo)準(zhǔn)：受試者不能適應(yīng)環(huán)境的變化，食欲差，睡眠質(zhì)量明顯下降，急于通過放棄實(shí)驗(yàn)來改進(jìn)；受試者在研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重急性病變(呼吸道感染和消化道炎癥)，需要醫(yī)療或住院治療；受試者有意外傷害(意外傷害、骨折、感冒等)或重要的家庭緊急情況(死亡、婚姻、離婚等)。

擴(kuò)展卡爾曼濾波具有抑制濾波器發(fā)散的作用,濾波計(jì)算中,在利用量測不斷修正預(yù)測值的同時(shí),也對未知或者不確切的系統(tǒng)模型參數(shù)和噪聲統(tǒng)計(jì)進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和修正。所以本文中的連續(xù)過程噪聲方程為:

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)與時(shí)間 本次實(shí)驗(yàn)于夏季進(jìn)行，研究地點(diǎn)對照組研究在中國貴州省貴陽市(106°17′E 26°11′N) 進(jìn)行，平均氣溫 (23.5±1.5)℃。實(shí)驗(yàn)組在貴州省安順市黃果樹瀑布核心景區(qū) (150°40′E 25°59.5′N) 進(jìn)行，平均氣溫(21.8±2.9)℃。

2.2 兩組受試者CO呼氣濃度變化比較 在基線水平時(shí)，兩組的呼氣CO濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)不同環(huán)境治療后，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組CO濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，見圖2D。

2.2 兩組患者POG及5-HT比較 治療前，兩組患者血清POG及5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清POG水平均下降，5-HT水平均上升，且研究組變化幅度更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)的控制變量 在實(shí)驗(yàn)前和整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中全程限制飲酒及禁欲；在夜間睡眠時(shí)佩戴統(tǒng)一的電子手環(huán)進(jìn)行睡眠質(zhì)量檢測；尚未實(shí)施涉及其他自然環(huán)境的治療方案；試驗(yàn)區(qū)域外的過度活動(dòng)受到限制；禁止過度使用電子移動(dòng)設(shè)備(每天超過8 h)或熬夜；在整個(gè)研究過程中提供相同飲食。森林療法期間居住于景區(qū)附近酒店里(500 m內(nèi))，并在森林環(huán)境中進(jìn)行至少3 h的日?；顒?dòng)。城市對照組處于常規(guī)工作環(huán)境，在城市街道進(jìn)行不少于3 h的常規(guī)工作和活動(dòng)，確保每日運(yùn)動(dòng)步數(shù)不低于12 000步

。此外，為了控制背景環(huán)境條件，為每個(gè)受試者準(zhǔn)備了相同、單獨(dú)的房間作為住所，在進(jìn)行基線數(shù)值測量完成后，受試者被送往森林或城市。從住宿地到達(dá)森林和城市用了幾乎相同的時(shí)間。

2.1 兩組受試者睡眠質(zhì)量變化比較 在基線水平時(shí)，受試者的深度睡眠時(shí)間(DST，見圖2A)、淺度睡眠時(shí)間(LDT，見圖2B)及快速動(dòng)眼期時(shí)間(REM，見圖2C)并無明顯差異，經(jīng)不同環(huán)境治療后，森林組LDT隨著治療時(shí)間的延長而縮短。DST及REM的時(shí)間隨著治療時(shí)間延長而延長。與城市環(huán)境相比，在森林環(huán)境治療第5天后出現(xiàn)明顯的時(shí)間差異。

1.4.1 激素水平 在檢測時(shí)間點(diǎn)，由醫(yī)學(xué)專家管理的護(hù)士采集血液，抽取受試者10 mL肘靜脈血，立即放入冰柜中送至專門的檢測實(shí)驗(yàn)室。運(yùn)用ELISA法檢測血清皮質(zhì)醇(Elabscience EL-0157c)和催產(chǎn)素(Elabscience EL-0029c)水平，并在同一時(shí)間進(jìn)行測量。

2.3 兩組受試者煙草相關(guān)心理學(xué)量表評分比較在基線水平兩組受試者煙草相關(guān)量表差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。治療10 d后，對照組的FTND評分為(5.25±1.47)分，高于實(shí)驗(yàn)組(3.69±1.48)分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組HSI治療后為(2.17±1.04)分，低于對照組(3.40±1.28) 分；MNWS (9.06 ±5.73) 分 低 于 對 照 組(14.48±7.73)分；QSU評分(18.33±5.72)分也低于對照組(21.20±7.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，見圖3。

2.4 兩組受試者機(jī)體壓力相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組治療10 d后，與對照組相比，皮質(zhì)醇水平顯著降低(

＜0.01)，然而，催產(chǎn)素水平表達(dá)兩組均未出現(xiàn)明顯變化，見圖4。

1.4.3 心理評估 煙草依賴程度：通過尼古丁依賴程度評估量表(FTND)和吸煙強(qiáng)度指數(shù)量表(HSI)進(jìn)行評價(jià)

，在森林和城市環(huán)境前后由專業(yè)醫(yī)療人員詢問受試者獲得。兩項(xiàng)評估所獲得的累積分值越高，說明受試者的煙草依賴程度越高。戒斷癥狀與吸煙渴求程度：通過明尼蘇達(dá)尼古丁戒斷癥狀量表(MNWS)和吸煙渴求替代指數(shù)(QSU)進(jìn)行評價(jià)

，在森林和城市環(huán)境前后由專業(yè)醫(yī)療人員詢問受試者獲得。估計(jì)值的累積分值，說明受試者在戒斷過程中的戒斷癥狀和吸煙渴求越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo)

1.3.2 數(shù)據(jù)采集 不同組別受試者在進(jìn)行隨機(jī)分組后，在初始時(shí)填寫心理測量量表、采集血樣。前往不同的實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。按行程表進(jìn)行每日常規(guī)活動(dòng)，見圖1。在干預(yù)結(jié)束后再一次進(jìn)行心理量表的填寫及血樣的采集。

2012年與2011年總體施工情況對比如下，在平均井深同比增加61m的情況下，完成井總量增加33口，鉆井總進(jìn)尺增加107 044m；鉆機(jī)月速提高687m／臺月，同比提高22.15%；建井周期縮短2d，同比減少17.12%。

3.1.5 正確的手衛(wèi)生 護(hù)士作為預(yù)防交叉感染的第一道防御線，應(yīng)在接觸患者前后仔細(xì)清洗雙手，研究表明，醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性僅為50%，隨著勞動(dòng)強(qiáng)度增加，洗手的必要性增加，洗手依從性反而降低［37］。專家建議，在雙手有可視污染時(shí)應(yīng)流動(dòng)水和抗菌液清洗［6］。此外，在可能接觸到口腔或呼吸道分泌物時(shí)應(yīng)佩戴手套，隔離衣的使用不作為常規(guī)推薦的方法，除非患者確診為抗生素耐藥菌感染［38］。

1.4.2 一氧化碳(CO)呼氣值 采用英國Bedfont MicroTM Smokerlyzer一氧化碳檢測儀對受試者清晨CO呼氣值進(jìn)行測定

3 討論

香煙中的尼古丁具有致癮作用，它會(huì)損害個(gè)體的身體健康和認(rèn)知功能。許多吸煙者都存在不同程度的香煙成癮。吸煙者對煙草的依賴，一方面是生理依賴，也叫軀體依賴，即易激惹、發(fā)脾氣、心煩、坐立不安、注意力不集中、失眠、食欲增加、焦慮、抑郁等戒斷癥狀以及渴求等癥狀

；另一方面則是心理依賴，即主觀上強(qiáng)烈渴求吸煙

。目前，盡管存在很多可用的戒煙方法，如戒煙咨詢、戒煙藥物以及電子香煙等替代品，但這些方法仍具有一定的不足，戒煙咨詢和戒煙熱線的療效慢，不能對吸煙行為進(jìn)行直接的干預(yù)；戒煙藥物會(huì)產(chǎn)生一定的治療費(fèi)用，且具有某些副作用和禁忌證；電子香煙會(huì)釋放有害物質(zhì)等，使得這些戒煙方法的效果并不理想

。因此，了解香煙成癮的特性以及開發(fā)有效的戒煙方法仍然是非常重要的。

現(xiàn)在越來越多的研究表明，接觸自然環(huán)境可作為一種“天然處方”，用于人群預(yù)防疾病和恢復(fù)健康心理

。Peterfalvi等

研究指出在森林中漫步或靜坐可降低血壓和脈搏數(shù)，減少心率變異率發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而另一項(xiàng)研究指出吸煙者通過觀看自然風(fēng)景照片可減少吸煙數(shù)量，削弱吸煙行為的趨向

。因此，本課題組通過招募吸煙人群進(jìn)行真實(shí)自然環(huán)境治療，明確森林這一森林療法是否對戒煙行為產(chǎn)生幫助。

乾隆十六年(1751)，乾隆帝第一次南巡時(shí)便非常欣賞寄暢園，回京后即在萬壽山東麓仿建，乾隆十九年建成，名惠山園。乾隆帝在《惠山園八景詩有序》中寫道:“江南諸名墅，惟惠山秦園最古，我皇祖賜題曰寄暢。辛未春南巡，喜其幽致，攜圖以歸，肖其意于萬壽山之東麓，名曰惠山園。”⑦惠山園是清代皇家園林中成功的仿建案例:構(gòu)景要素上，寄暢園的假山宛若園外惠山的余脈，建筑數(shù)量少且尺度小，林木之美是其最大特色;構(gòu)景手法上，寄暢園借景錫山、惠山，惠山園則借景萬壽山。

睡眠質(zhì)量常作為戒煙是否有效的判定指標(biāo)。與一般人群相比，吸煙者的睡眠質(zhì)量通常較差，常出現(xiàn)難以入睡、睡眠總時(shí)間減少，容易覺醒等情況。研究表明這可能與尼古丁依賴相關(guān)，因此評價(jià)吸煙者睡眠質(zhì)量可反映出森林環(huán)境對吸戒煙干預(yù)的有效性，吸煙者在自我睡眠報(bào)告中常指出會(huì)出現(xiàn)入睡困難、容易中途覺醒或白天嗜睡等

。在本次研究中，所有受試者在實(shí)驗(yàn)全程佩戴統(tǒng)一品牌和型號的運(yùn)動(dòng)手環(huán)，手環(huán)通過內(nèi)置運(yùn)動(dòng)傳感器可精確地記錄與睡眠相關(guān)的數(shù)據(jù)，例如可自動(dòng)分辨出深度睡眠和淺度睡眠的時(shí)間等。通過藍(lán)牙的方式可將數(shù)據(jù)上傳到手機(jī)端的程序中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和顯示，受試者長期佩戴該設(shè)備也不會(huì)影響正常的生活。基于受試者運(yùn)動(dòng)手環(huán)數(shù)據(jù)的反饋，收集了每日受試者的運(yùn)動(dòng)步數(shù)(STEPS)、DST、LST和REM。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在基線水平和不同環(huán)境治療的前5 d，三組數(shù)據(jù)并未出現(xiàn)顯著差異。但在第5天后出現(xiàn)變化拐點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組DST、REM時(shí)間顯著延長，LST時(shí)間縮短，提示實(shí)驗(yàn)組治療第5天后，睡眠質(zhì)量得以提高。研究指出快速動(dòng)眼期的延長可調(diào)整新形成棘突數(shù)量，強(qiáng)化短期記憶，同時(shí)提高突觸的可塑性，增加鈣離子的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)

。快速動(dòng)眼期的延長可能會(huì)減少白天嗜睡和注意力不集中的情況。研究發(fā)現(xiàn)森林環(huán)境可使得人的內(nèi)心幸福感提升，審美體驗(yàn)增加，情緒變得更為積極

。而這一心理活動(dòng)則會(huì)釋放壓力，從而進(jìn)一步減少吸煙的欲望。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組煙草依賴程度量表及戒斷癥狀和渴求量表的評分均降低，說明自然環(huán)境可釋放受試者的壓力，從而減少吸煙的欲望。

呼氣CO水平作為炎癥和氧化壓力的標(biāo)志在吸煙人群中明顯增加。吸煙可使血液中碳氧血紅蛋白(COHb)的濃度達(dá)到5%～15%，而即使暴露在城市污染的空氣中，COHb的濃度在非吸煙者也不會(huì)超過3%。因此呼氣CO測定作為吸煙狀態(tài)判定的生物標(biāo)志物，與尼古丁等其他生物標(biāo)志物相比具有無創(chuàng)、簡便、快捷、廉價(jià)等優(yōu)勢，適合臨床快速診斷及進(jìn)行療效評價(jià)

。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組COHb濃度低于對照組，結(jié)果表明森林康養(yǎng)療法可降低煙草依賴患者血液中的碳氧血紅蛋白濃度，可能對煙草所誘發(fā)的慢性疾病有積極的預(yù)防作用。在神經(jīng)內(nèi)分泌的研究中指出，煙草依賴與慢性應(yīng)激緊密相關(guān)，慢性應(yīng)激常常導(dǎo)致HPA的激素分泌紊亂，而HPA的激活為一種慢反應(yīng)，常常會(huì)持續(xù)較長一段時(shí)間，這也就解釋了為什么吸煙者常常會(huì)出現(xiàn)復(fù)吸的情況

。慢性應(yīng)激最終伴隨著腎上腺皮質(zhì)分泌的終端產(chǎn)物糖皮質(zhì)激素——皮質(zhì)醇的分泌增加。皮質(zhì)醇分泌過多與個(gè)體的主觀情緒反應(yīng)之間有一定內(nèi)在相關(guān)性

。近期有研究表明抑郁癥或焦慮癥患者血清中皮質(zhì)醇含量較健康人群增高

。Raffetti等

研究表明吸煙人群皮質(zhì)醇含量高于正常人。在我們的研究中，基線水平時(shí)，兩組受試者的皮質(zhì)醇水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后實(shí)驗(yàn)組皮質(zhì)醇水平遠(yuǎn)低于對照組，提示森林環(huán)境可改善受試者HPA異常活躍情況，降低血清皮質(zhì)醇水平。也有相關(guān)研究表明，催產(chǎn)素水平與吸煙者的煙草依賴程度相關(guān)

。但在本次實(shí)驗(yàn)中，治療后兩組受試者催產(chǎn)素未出現(xiàn)明顯差異。筆者推測催產(chǎn)素的水平可能與樣本性別有關(guān)。因本次受試者中女性吸煙者數(shù)量較少而未進(jìn)行分層分析。在此后的研究中需加大樣本的女性吸煙者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。

4 結(jié)論

森林療法對吸煙者戒煙的效果判定在本次實(shí)驗(yàn)中通過心理和生理兩方面的指標(biāo)來進(jìn)行衡量。本研究結(jié)果表明，森林療法增加了受試者的DST和REM時(shí)間；同時(shí)降低了CO呼氣值濃度，改善機(jī)體炎癥微環(huán)境；壓力相關(guān)的皮質(zhì)醇激素水平也降低，證實(shí)了森林療法通過減輕機(jī)體壓力的作用減少煙草依賴；煙草相關(guān)心理量表評分降低，對吸煙行為的偏好效應(yīng)也減弱，對吸煙者生理和心理層面的健康均有良好的促進(jìn)作用?！吧织煼ā睂τ诮錈熡兄己玫妮o助治療作用。

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