淺談得氣對針刺治療原發性痛經療效的影響

牛思涵 胡雅詩 董珍珍

（南京中醫藥大學翰林學院醫學院，江蘇 泰州， 225300）

原發性痛經，又名功能性痛經，其發生與生殖器的器質性病變無關，好發于青少年女性，占痛經比例的90%。一般在女性月經初潮之后不久出現，病因復雜、容易反復。發病時除腹部疼痛外，還兼有下腹部墜脹、便秘、頭暈、惡心、腰痛、乏力等癥狀，嚴重者甚至昏厥。近年來，原發性痛經在我國呈現逐年增長的發病趨向，在南京醫科大學附屬婦產醫院對378名女性的調查中發現，原發性痛經的發生率高達64.02%，該病嚴重影響了當代女性的正常工作和生活。目前，降低原發性痛經的發病率以及提高治療效果是臨床醫學的研討熱點之一。

1 中醫學和現代醫學對于原發性痛經的病因病機認識

從中醫范疇來看，原發性痛經屬“經行腹痛”，在中醫辨證中主要分成五種證型，即氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱瘀阻型、氣血虛弱型、肝腎虧損型，在臨床中最常見的是寒凝血瘀型。原發性痛經的病位在胞宮，其與沖、任二脈以及肝、腎二臟有著密切聯系。任、沖脈盛，則女子月經方可正常排泄。原發性痛經的病因可從“虛實”的角度進行闡述。《景岳全書·經期腹痛十一》中對痛經的病機有提綱挈領的概括，即經行腹痛，虛者，可按可揉；實者，拒按拒揉。同時明確提出了在臨床上痛經患者的癥狀復雜，常為虛實兼夾，辨證需謹慎。一方面，虛則“不榮則痛”，即由于患者素體虛弱或者多種因素引起其氣血生化不足、氣血虧虛，從而導致胞宮沖任失于溫煦和濡養，或者氣虛導致血行瘀滯，而引起瘀阻胞脈，進而引發疼痛；另一方面，實則“不通則痛”，即氣血運行不暢，使氣血阻滯于經絡、臟腑，或者患者受寒后，導致寒濕傷于下焦，客于胞宮，從而使得氣血寒凝阻滯，引起經血阻滯于胞宮而疼痛。據研究發現，實證患者在原發性痛經患者中占大多數，且實證又以氣滯血瘀和寒凝血瘀引起痛經為主，而虛證中又以陽虛和氣血虛者居多。

現代醫學尚未明確原發性痛經的發病機制，但相關研究表明，原發性痛經的發病主要與前列腺素（PG）、血管加壓素（AVP）、縮宮素（OT）、內皮素（ET）等有著密切關系。潘野清等研究發現，前列腺素升高引起的痛經被眾多學者認為是原發性痛經產生的主要機制。PGF和PGE的升高會使子宮平滑肌強烈收縮、子宮血管攣縮而產生下腹部痙攣疼痛；血管加壓素能催化合成PG，催產素能刺激內膜細胞釋放PG而加重痛經。此外，現代研究還發現，遺傳與心理因素也是原發性痛經發生的重要的誘因。

2 對于針刺得氣的認識

得氣，又稱“氣至”，現代稱謂“針感”或針刺反應，是針灸前輩在長期臨床實踐過程中結合中醫文化、中醫哲學思想總結形成的對針刺療效的一種獨特認知。簡言之，在針刺過程中毫針與經氣相得，從而使人體的正氣發揮調整機體的作用，謂之得氣。

翻閱古今文獻典籍可以發現，歷代醫家均對針刺得氣十分重視。針刺治療疾病療效的好壞，除了取決于正確的辨證、選穴、配伍之外，還與得氣與否息息相關。得氣與否對于判斷病情輕重和預后轉歸意義重大，《標幽賦》中說：“氣速至而速效，氣遲至而不治。”《難經·七十八難》中也有“不得氣，是謂十死不治也”的記載。另外，作為實施補瀉手法的前提基礎，針刺得氣，有正邪之分，《靈樞·終始》對如何分辨做了闡釋，“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”。現代針灸界也對得氣的意義非常重視，文獻研究發現，82.1%的研究認為得氣與療效呈正相關，其中在痛經文獻中發現，得氣與療效相關的支持度達100%。在探討療效指標評分影響因素的分析中可發現，患者的得氣分值越高，則療效越好，這也提示患者得氣在臨床上對針刺的療效存在影響。此外，田翠翠等受“得氣為神應，神應而有效”和石學敏院士“刺之法必先調神”的啟發，發現在針刺得氣時可以通過針刺前后望神、脈象、肢體的變化來判斷神應與否，從而來判斷得氣的有無。針刺得氣時神應隨著氣血的變化而變化，針下得氣越迅速則人體神應越迅速。

從醫患兩方面的體驗，可判斷針刺是否得氣。如若針刺得氣，患者在針刺部位的感覺和反應常見的有酸、麻、脹、重、熱、涼、癢、痛、抽搐、水波樣感、蟻行感等，可沿著一定方向和部位傳導、放射、擴散。與此同時，醫者指下也可感覺到針下有緊縮、沉重、澀滯或針體顫動等反應，而無空松、虛滑感。正如《標幽賦》中所說：“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃。”

3 影響針刺得氣的因素

普遍認為，得氣的影響因素主要包括醫者、患者、環境三個方面。①醫者在臨床針刺時，腧穴定位與手法運用是否準確、針刺的深淺和角度、留針的時間均有可能影響針刺的得氣進而影響療效。②患者自身體質的強弱，正氣的虛衰均可以影響機體對于針刺的適應能力從而影響到得氣效果；此外，患者在接受針刺治療時及治療前的心理精神狀態也可對得氣效果產生影響。③環境因素可以包括氣候、針刺的介入時機、時空針灸等。

于學平等將臨床實踐和理論研究相結合，總結出針刺得氣與否主要同患者體質、針刺部位、疾病種類有著重要關聯。女性月經是一個周期性、節律性的生理活動，經期的不同階段，表現出不同的陰陽消長、氣血盈虧的規律。時間針法，即“應時而刺”，可根據人體陰陽、氣血、經絡的盛衰規律，并順應時間節律治療原發性痛經。有學者認為，在月經將至，氣血最盛之時針灸，可激發人體的陽氣，促進氣血運行，從而緩解寒凝氣滯或血瘀造成的痛經，較常規針灸更能增強療效，刺得氣感更佳。以“針刺治療是一個完整的身心調節，而不是簡單的物理刺激”的認識作為出發點，馬翠等探究心理、精神、人格因素對于針刺治療痛證的影響，得出積極的情緒狀態、認知反應和人格特征對于針刺鎮痛存在良性促進作用。此外，有研究發現，針刺治療原發性痛經的臨床中，患者針刺治療前的緊張度與痛經療效指標中疼痛持續時間存在負相關，心理指標中總得氣程度與焦慮呈正相關，而與抑郁則呈負相關。

4 現代醫學對針刺得氣的客觀化認識

現代醫學對于針刺得氣的研究，是基于人體生理學，從內分泌、神經、免疫等方面來進一步深化對于中醫經絡腧穴以及得氣的認知而進行的。肖文迅等總結概述了近年來得氣客觀化研究的方向，重點在于局部（穴位）、腦中樞和靶器官。

研究發現，肌肉深部肌梭內的感受器是腧穴的主要感應點，針刺穴位便能刺激感受器反射而出現肌纖維收縮。此外，針感的產生是在多個感受器協同作用的情況下共同形成的，如肌梭、環層小體等機械感受器。另外，穴區有較高密度的Ca和肥大細胞，其中，肥大細胞脫顆粒發揮關鍵的作用，當施以一定針刺刺激，可激動肥大細胞等釋放組胺、5-羥色胺等生物活性介質，作用于血管壁、結締組織中的植物神經末梢以及結締組織細胞，并可在結締組織基質的細胞間進行傳遞等，從而形成了得氣現象。

功能性磁共振成像（fMRI）是目前無創、客觀觀察針刺得氣中樞響應的常見技術。研究發現，針刺得氣對邊緣系統與皮質下結構的活性具有調節作用，并可影響大規模的腦細胞，使舊皮質、新皮質被一過性激活和特異性的腦功能活性改變。森和等通過綜合分析針刺時的事象關聯點位ERP、定量腦電圖EEG和腦機能圖PET，發現針刺得氣在腦內被認知處理是基于一種特定的感覺，且出現了以頭頂葉為主的可設計全皮質領域的腦電波電位分布圖的能量變化。

此外，還可以通過檢測針刺前后與腧穴、疾病相關的靶器官功能變化來觀察得氣效應。林馳等認為，因靶器官得氣指標會根據疾病病位而發生變化，故僅適用于某些針灸優勢針對性病種的得氣指標，而不適用于普適性針灸得氣的研究。

上述研究為“得氣”現象及其客觀化研究提供了現代科學依據。

5 針刺得氣對治療原發性痛經的作用

“刺之要，氣至而有效”說明了在臨床上針刺達到預期療效的關鍵是良好的得氣。通過文獻研究，針刺治療原發性痛經鎮痛的機制主要是通過中樞神經系統、外周神經系統、免疫系統、內分泌系統以及子宮微循環實現的，其臨床治療的有效率可高達90%以上。

目前，關于針刺得氣對于原發性痛經療效影響的研究多在寒凝血瘀證型痛經大鼠模型上完成，以刺激量作為得氣程度的客觀反映，并從子宮收縮物質、子宮微循環以及扭體反應等方面來進行相關研究。許詠思等研究發現，相較于細針淺刺不行針者的期望“不得氣”組，粗針深刺加強得氣感的期望“得氣”組更能緩解寒凝證類痛經大鼠的子宮收縮，降低子宮活動度，降低PGF2α受體mRNA表達量，從而起到鎮痛作用，說明粗針深刺加行針的刺激量對于內分泌和靶器官效應的影響對緩解子宮平滑肌痙攣性收縮作用明顯，一定程度上說明較重的刺激量有利于得氣。章慶慶等研究表明粗針深刺與手法相結合得氣感較強，起效更快，作用范圍更廣，對微循環的良性調節效果更佳，對于原發性痛經特別是寒凝血瘀型痛經疼痛的緩解大有意義。

王燦等發現針刺十七椎治療原發性痛經得氣后產生的鎮痛效應隨著與留針時間的長短呈正相關。林馳等采用紅外熱像溫度、微循環血流灌注量等反映能量代謝指標的方法，來觀察針刺三陰交治療原發性痛經在得氣與否的狀態下的指標，發現得氣組在三陰交穴區血流關注量更充沛，紅外熱像溫度更高，客觀反映了得氣與否時能量代謝的強弱。導氣針法可以加強得氣的效果，從而加強針刺療效，魏艷紅等對86例PD患者采用八髎穴導氣法進行治療，治療前后VAS評分、血清PGF水平的改變具有統計學意義。王培等發現針刺三陰交治療寒濕凝滯型原發性痛經患者得氣的鎮痛效果比不得氣的更佳，進一步印證了得氣在針刺治療原發性痛經中的重要意義。原發性痛經患者針刺雙刺三陰交時得氣感覺以脹滿感、鈍痛、麻木感、酸感為主，并且在分析對比VAS數據后，發現效應與脹滿感和沉重感之間呈正相關，與電擊樣感之間呈負相關，但三種得氣感成分與效應之間的相關程度均較低。王亞峰研究發現針刺治療PD患者時，得氣率與PD患者焦慮、疼痛癥狀的緩解呈正相關，且有溫熱得氣感并傳導至病所的得氣效果更佳。

6 結語

中醫對原發性痛經的認識及治療有豐厚的理論基礎，針灸作為中醫外治法治療原發性痛經基本無不良反應，具有療效顯著、經濟實惠、操作方便等優勢，值得臨床應用。在針刺治療中，得氣與否是臨床療效的關鍵指標。但目前針刺得氣與否缺乏公認的客觀化評價標準，除量表評價及腦功能成像技術，大部分得氣評價方法仍處于萌芽階段，制定一個被國際認可的得氣感評價標準，是當下亟待研究和急需解決的問題之一，對深入研究得氣意義重大。目前缺乏高質量多中心大樣本針刺得氣的相關研究，得氣機制研究不夠深入，像腕踝針、皮內針操作不需要得氣亦可有效，那么哪些疾病需要得氣，哪些疾病不得氣亦可有效，值得思考和進一步研究。