高流量氧療在創傷性濕肺患者中的療效

趙廣永 閆麗娟 劉 泉

(1 泰安市中心醫院/胸部與食管外科 山東 泰安 271000 2 泰安市中心醫院/重癥醫學科 山東 泰安 271000)

創傷性濕肺(Traumatic Wet Lung，TWL)概念是于1945年由Burford通過對尸體的肺病病變進行觀察后所提，指的是因為創傷導致的急進性呼吸衰竭，肺部明顯特征是大面積肺內小血管損傷及通透性提升，最終出現彌漫性肺水腫及肺泡萎縮，病人臨床癥狀多為無法改善的低氧血癥及進行性嚴重呼吸窘迫。創傷性濕肺屬于普遍型肺實質性損傷，多數是因為猛烈鈍性傷害導致，比方大力碰撞、高空墜落、擠壓或者車禍等情況[1]。胸部鈍性損傷產生幾率可能超過50%，但通常因為對疾病認識不夠、診斷技術敏感性低或者受到外傷干擾導致被忽略等。而高流量氧療屬于較為傳統的氧療方式，因為初期沒有使濕化及溫化情況得到有效解決，所以沒有獲得廣泛推廣。跟隨此類問題的有效處理，同時該方式具有簡單易操作的優點，因此在當前階段獲得廣泛應用，但因為造價太高等原因，僅能在醫院內使用，家庭推廣尚有待商榷。文章主要針對高流量氧療治療效果進行闡述，以期能夠在高流量氧療臨床推廣過程提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

首先，本院倫理委員會對于本次研究已批準、同意。將本院接收的60名創傷性濕肺病人作為這次課題研究對象，而且所有參與研究的病人均已簽署相關書面協議，對于不愿參與的病人后續診斷治療不會產生影響。

納入標準：①通過醫生診斷均患有創傷性濕肺，并且肺部實質損傷突出，對病人創傷史加以明確；②本次研究相關流程及內容已向病人及家屬告知，均同意所采用的治療方案。

排除標準：①病人無創傷史以及非創傷原因造成的神經源性肺部水腫；②病人伴隨其他類型嚴重疾病，或有其他原因呼吸窘迫綜合癥，比方膿毒癥等；③病人神志不清醒，或者患有精神性疾病，對于治療方案及過程難以配合；④對于醫生為病人制定的治療方案，病人及家屬不同意，沒有意愿參與本次研究，或者不愿簽署關于本次研究知情、同意的書面協議。

參照組病人中男性為17人、女性為13人，平均年齡大約是(47.8±9.7)歲，車禍病人15人，猛烈碰撞引發鈍性損傷7人，高空墜落導致肺實質性損傷為8人；治療組病人中男性為16人，女性為14人，平均年齡大約是(49.8±10.1)歲，車禍病人11人，猛烈碰撞引發鈍性損傷病人為9人，高空墜落導致肺實質性損傷病人為10人。兩組病人基本資料差異不明顯(P>0.05)。

1.2方法

治療組病人采用高流量氧療的方式進行治療，治療儀器具有對氧流量、濃度進行調節及專業溫化、濕化功能，病人治療前根據其耐受程度進行調節，起初可設置成40-50L/min,濃度可設置成最高濃度的60%左右，后續可根據血氧飽和度目標指數進行調整，保證病人血樣飽和度始終保持95%以上。

參照組病人采用無創呼吸機實施輔助通氣，使用PB公司生產的840呼吸機，基于病人血氣、血氧及潮氣量對呼吸末正壓指標及壓力，假如病人血壓及心率保持穩定但是呼氣狀況不佳，可每隔30分鐘加設1次呼氣末正壓指標，呼吸頻率設置為每分鐘12至16次，氧氣吸入濃度不超過50%。

1.3觀察指標

對兩組病人病情改善時間、肺部病灶吸收及ICU治療時間進行觀察并記錄，并分析兩組病人肺實變率、致死率及氣管插管率。

1.4統計學分析

2 結果

2.1兩組病人各項指標改善時間比較

對兩組病人病情改善時間、肺部病灶吸收時間、ICU治療時間進行對比，結果顯示，治療組與參照組療效相當，組間數據無統計學意義，詳見表1：

表1 兩組病人各項指標時間對比

2.2病人肺實變、致死、氣管插管比較

對兩組病人肺實變率及氣管插管率進行比較，治療組效果優于參照組，其中氣管插管率及肺實變率均低于參照組，兩種這兩方法致死率沒有明顯差異，詳見表2：

表2 兩組病人肺實變率、致死率及氣管插管率對比(n[%])

3 討論

創傷性濕肺診斷過程需要明確病人胸部受到外力損傷后，是否存在胸悶、呼吸受阻、氣促、發紺等情況；聽診發現濕羅音；胸部CT或者X向掃描肺部出現斑點狀、點片狀陰影或者彌漫性浸潤情況，確診較容易。并且創傷性濕肺通常不是急性發作，早期X檢查及臨床診斷一般與濕肺癥狀不符。個別病人因為血氣胸等因素對X線掃描結果產生影響，因此診斷過程可能有所延誤。一般CT檢查敏感性較高，與傳統的X線透視對比，可以針對實質性創傷快速進行區分及診斷，所以，CT檢查對于確診創傷性濕肺存在明顯優勢，已經成為當前臨床診斷及明確創傷性濕肺的重要途徑[2]。盡管如此，當前階段螺旋CT與X線掃描相比造價高出不止十幾倍，對于病人短期重復診斷較為不利，病人卻可以通過X線反復攝片。相比之下，X線掃描與螺旋CT均有其獨特優勢及不足之處，所以將兩者進行有效結合可使創傷性濕肺的確診具有重要依據。因此，倘若情況允許，病人胸外傷較為嚴重時，應該盡量使用胸部CT檢查，若時間有限可反復實施X線掃描，期望可以及時確診病人是否創傷性濕肺，為臨床治療提供充足的時間。

創傷性濕肺病人通常伴隨低氧血癥，通常臨床治療以呼吸機輔助支持為主。高流量氧療在臨床治療過程較為新穎，通過提升氧氣流量、加溫濕化等向病人提供氧氣支持，實現標準血氧濃度，實現呼吸功能的改善。設備持續輸送高流量氧氣的前提下，能夠使呼吸道產生持續正壓，預防肺部萎縮，提升功能殘氣量，降低呼吸做功，糾正氧合，對痰液進行稀釋[3-4]。可在創傷性濕肺病人的初期治療過程中，控制肺泡內滲出，降低間質水腫產生情況，減緩病程發展；在確保病人舒適度的基礎上，盡量扭轉病情，降低機械通氣幾率，并且降低治療費用及住院時間。本次課題結果表示，治療組病人疾病改善時間為(6.5±2.0) d，參照組病人所用時間為(7.3±2.7)d,表明高流量濕化氧療對于濕肺的改善作用與機械通氣作用相似；治療組病人病灶吸收所用時間大約為(5.5±1.7)，明顯優于與參照組，高流量氧療能夠有助于病人病灶快速吸收，并且吸收情況更好，有利于病人康復，但兩組對比組間數據無統計意義P>0.05；對兩組病人ICU治療時間進行對比，治療組病人ICU治療所用時間大約為(9.2±2.9)，參照組病人ICU治療時間大約是(10.7±3.1)，表示創傷性濕肺病人使用高流量氧療能夠獲得與無創機械通氣相同的治療效果；兩個研究小組肺實變率對比結果顯示，治療組病是13.33%，而參照組是43.33%，表明病人使用高流量氧療能夠有效防止病人出現肺實變推動病人疾病復原；氣管插管率對比結果現實，治療組病人為16.67%，而參照組病人為50%,由此表明高流量氧療能夠有效規避創傷性濕肺病人氣管插管情況，減少對病人軀體的損傷，提升疾病治療效率；兩種治療方式致死率對比情況顯示，治療組為0，而對照組則存在3.33%的致死率，由此可以看出高流量氧療安全性較無創呼吸機輔助通氣更高，可有效減少病人死亡情況，為病人提供綜合、系統的治療方案，提升病人生存幾率。通過各項研究結果顯示，高流量氧療可有效減少創傷性濕肺病人ICU治療時間、肺部病灶吸收時間及減少肺實變幾率、死亡幾率和氣管插管情況。

高流量氧療和其他類型供氧方法對比結果顯示，首先和普通鼻導管及面罩對比，當前階段高流量氧療更為完善，理論方面無可替代，但是價格較高，僅能針對不符合前者使用規范或者前者耐受性不佳的病人[5]。其次，無創或者有創機械通氣均對操作技術有一定要求，不但需要氧氣濃度合適，同時能夠為病人提供多種呼吸模式，但需要操作人員具備充足的呼吸生理、機械及流體力學等相關知識。而高流量氧療僅為設施完整的供養設備，通氣效果及持續氣道正壓效果均有所限制，二者不具備可比性[6]。多項研究結果顯示高流量氧療可明顯改善病人的氧合指數及通氣功能，與無創呼吸機相比無顯著差異，而在改善患者痰液粘稠度、改善病人舒適度方面優于面罩吸氧及無創呼吸機。

綜上所述，使用高流量氧療能夠有效提高創傷性濕肺病人的治療成效，臨床過程具有推廣價值。