我國綜合醫院與中醫醫院醫療收入結構變化差異的探究

戴澤陽，徐愛軍，劉 陽，張鈺璇，喬學斌

(1.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，南京 210023；2.南京中醫藥大學護理學院，南京 210023；3.江蘇重大健康風險管理與中醫藥防控政策研究中心/南京中醫藥大學，南京 210023；4.江蘇省第二中醫院手術室，南京 210023；5.南京中醫藥大學校長辦公室，南京 210023)

中醫醫院是提供中醫藥服務的基礎，也是中醫藥事業發展的主陣地，與綜合醫院相比，中醫醫院雖然體量不足，但具有獨特服務業務。當前對于公立醫院醫療收入結構的研究有很多，但鮮有對中醫醫院收入結構的研究[1-3]，中醫醫院與綜合醫院的收入結構比較研究更是寥寥無幾。因此，了解中醫醫院與綜合醫院的收入結構差異，對合理控制醫院醫療費用、促進中醫藥振興發展具有重要意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全國公立中醫醫院和綜合醫院的醫療收入數據來源于國家中醫藥管理局2015-2019年的《全國中醫藥統計摘編》。

1.2 方法

1.2.1研究方式

采用MATLAB2016a軟件構建灰色關聯模型，采用灰色關聯分析探究公立中醫綜合醫院和綜合醫院醫院各項醫療費用與醫療收入的關聯程度，獲取不同醫院醫療費用的主要影響因素。再利用Excel軟件，通過結構變動分析法，分析不同醫院各項費用近5年的變化情況以及對醫療收入結構變動的影響程度。

1.2.2灰色關聯分析

灰色關聯分析的基本思想是根據序列曲線的幾何形狀的相似程度來判斷其聯系是否緊密。具體分析過程如下：

確定參考序列：X0={X0(1),X0(2),…,X0(n)},n=1,2,…,k。比較序列：Xi={Xi(1),Xi(2),…,Xi(m)},m=1,2,…,k。其中n、m表示年份，i表示收費項目。本研究分別選取門診收入和住院收入作為參考數列，門診收入和住院收入中的各項費用作為比較數列。

1.2.3結構變動度分析

結構變動度最初是應用于分析居民的消費結構[4]，主要通過結構變動度、結構變動值和結構變動貢獻率對數據進行分析。

結構變動值(value of structure variation，VSV)：VSV=Xi期末-Xi期初，主要是通過計算系統中的各項構成比在一段時間期初與期末的差，來反映各項構成比在該時期的變動的程度。

結構變動度(degree of structure variation，DSV)：DSV=∑|Xi期末-Xi期初|，為系統各項構成比在一段時期的絕對差之和，反映了系統內部結構的綜合變化情況。

1.3 統計學處理

計量資料以頻數或百分率表示。

2 結 果

2.1 綜合醫院與中醫醫院醫療收入的基本情況

2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院的醫療收入均呈逐年增加的趨勢。綜合醫院門診收入占醫療收入的比重約33%，而中醫醫院門診收入占醫療收入的比重約41%。綜合醫院門診收入中的檢查收入、化驗收入、手術收入、衛生材料收入、西藥收入和其他收入占門診收入的比重大于中醫醫院。在住院收入中，綜合醫院檢查收入、化驗收入、手術收入、衛生材料收入和西藥收入的比重大于中醫醫院，見表1。

2.2 灰色關聯分析

從門診收入來看，與綜合醫院和中醫醫院的門診收入關聯度最高的是檢查收入和其他收入，最低的是診察收入，衛生材料收入在綜合醫院門診收入中的關聯度中排在第3位，中藥收入在中醫醫院門診收入的關聯度中排在第3位，見表2。

從住院收入來看，綜合醫院和中醫醫院的門診收入關聯度最高的是床位收入，最低的為診察收入，見表3。

2.3 結構變動分析

2.3.1門診收入分析

從結構變動值來看，綜合醫院與中醫醫院大多收入項目構成比的變化趨勢相同，掛號費、西藥收入和中藥收入的占比逐年減少，診察收入、化驗收入、治療收入、衛生材料收入的占比逐年增加。有所不同的是綜合醫院的檢查收入占比5年內增加了0.68%，而中醫醫院此項目的占比減少了0.43%。2015-2019年我國綜合醫院門診收入的結構變動度為13.41%，較中醫醫院(9.81%)變動更大，其中2016-2017年綜合醫院和中醫醫院門診收入結構變動度最大分別為5.96%和4.39%，見表4。

從結構貢獻度來看，2015-2019年綜合醫院門診收入中，西藥收入結構貢獻度最大，其次為中藥收入和化驗收入，掛號費和其他收入的結構貢獻度最低；中醫醫院的門診收入中，結構貢獻度最大的是中藥收入、診察收入和西藥收入，結構貢獻度最小的是其他收入和手術收入，見表5。

2.3.2住院收入分析

在結構變動值方面，綜合醫院和中醫醫院住院收入各項目的變動趨勢大體一致，除床位收入、西藥收入、中藥收入和其他收入呈現下降趨勢以外，其他的所有住院收入都呈現上升趨勢。在結構變動度方面，住院收入的結構變動度比門診收入的結構變動度大。綜合醫院和中醫醫院在2016-2017年住院收入的結構調整變動較大，結構變動度達到了峰值，分別為7.22%和6.86%，見表6。

在結構貢獻率方面，綜合醫院住院收入結構貢獻率排在前三的是西藥收入、衛生材料收入和化驗收入，合計結構貢獻率達到68.32%；中醫醫院住院收入結構貢獻率排在前三的是西藥收入、衛生材料收入和治療收入，合計結構貢獻率達到63.86%，見表7。

表1 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院醫療收入構成情況

表2 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院門診收入的關聯度及關聯序列

表3 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院住院收入的關聯度及關聯序列

表4 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院門診收入的結構變動值及變動度(%)

表5 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院門診收入的結構貢獻率(%)

表6 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院住院收入的結構變動值及變動度(%)

續表6 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院住院收入的結構變動值及變動度(%)

表7 2015-2019年我國綜合醫院和中醫醫院住院收入的結構貢獻率(%)

3 討 論

3.1 鼓勵中醫藥發展，發揮中藥價格優勢

自新醫改實行以來，藥品零差價、取消藥品加成和帶量采購等政策的實施控制了醫藥費用的過快上漲，對公立醫院醫療費用的結構起到一定的優化作用，客觀上為醫療服務價格的調整騰出了空間，有力支撐了醫療服務價格改革[6]，但藥品收入仍是我國公立醫院醫療收入的重要組成部分，同時也是公立醫院醫療收入結構變動的重要影響因素[7]。2015-2019年，藥品收入在門診和住院收入中呈現出負向變動的趨勢，藥品收入結構變動幅度大，西藥變動強度高于中藥。綜合醫院和中醫醫院的結構變動貢獻率最大的是西藥收入。從結構變動度來看，中藥收入的結構變動明顯低于西藥收入，一方面中藥價格相比西藥較為低廉，因此，對醫療收入變動的影響相較于西藥要小；另一方面與我國在大力推動中醫藥發展、中成藥仍存在藥品加成有關。

截至2019年，我國綜合醫院和中醫醫院的藥品收入占比與2011年經濟合作及發展組織(OECD)公布的全球醫院藥費平均水平(16.0%)比較，還存在較大差距[8]。有研究表明，中藥相較于西藥，在治療循環系統引發的慢性疾病有明顯的優勢，使用中藥的比例越高，住院費用就越低[9]。因此，在深入推進藥品零差價改革、加大帶量采購力度的同時，國家應繼續大力推進中醫藥發展，提高中醫藥的使用意識和水平，加強中醫藥市場監管，對中藥的生產、銷售和使用進行規范，充分發揮中藥價格優勢，多管齊下，控制藥品收入結構在一個合理水平。

3.2 增加中醫醫療服務項目，提高中醫藥醫療服務價格

自2015年，中共中央國務院就發布《關于推進價格機制改革的若干意見》(中發〔2015〕28號)指出按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，合理調整醫療服務價格[10]。2016年，國家發改委等四部委聯合發布《關于印發推進醫療服務價格改革的意見的通知》(發改價格〔2016〕1431號)明確全面推進醫療服務價格改革，重點提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格[11]。2017年，醫療服務價格改革全面開展[12]。這一系列的政策實施使得醫療服務收入進一步調整，中醫醫院調整效果明顯，但中醫醫療服務價格結構仍有較大調整空間。

《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》醫療服務項目共計9 360項，而中醫和民族醫的醫療服務僅占327項[13]。中醫醫療是以提供醫療服務為主的，特色在于預防、保健、養生和治未病，其醫療服務收費項目少，許多中醫適宜技術和治未病措施得不到醫保政策的支持[14]。因此，鼓勵各級中醫醫院開展多項中醫特色醫療服務項目，將提供中醫醫療服務納入醫院績效考核方案；在提高醫療服務項目收費的同時，建議醫保部門將具有中醫藥特色的醫療服務項目納入醫保報銷范圍，提升醫院醫療服務收入的同時，降低患者接受服務的成本；建立健全中醫藥服務補償機制，協同財政和醫保部門，在充分考慮中醫藥服務的特點、知識成本和經驗成本等諸多方面，制訂出能調動醫務人員積極性、保障患者權益及提高醫院收益的服務價格。

3.3 建立健全中醫藥價值補償機制，促進醫院收入結構公平

傳統中醫藥服務通過望診、聞診、問診、切診等方式得出對病癥的診斷，進而以中醫適宜技術和中藥處方對患者進行進一步治療，主要依靠中醫師多年的學術思想和臨床經驗，開展服務的主要成本是人力支出。現代中醫醫院與綜合醫院相比，中醫醫院普遍存在中醫藥專業技術力量不足，中醫專科建設緩慢，服務能力嚴重不足等問題[15]。隨著市場經濟的發展，中醫醫院始終在競爭中處于劣勢地位，許多中醫醫院迫于生存與發展的壓力，不得不放棄中醫特色而引進大型現代診療儀器，大量開展醫學檢查、手術治療和處方西藥，以補償中醫治療產生的虧損[16]，這就導致中醫醫院西醫化現象嚴重。

綜上所述，“中醫西化”并不是醫療技術問題，而是涉及醫療衛生服務的公平性問題。從社會公平的角度來講，中醫提供“簡便驗廉”的醫療服務，提高了基本醫療的可及性，更加符合弱勢群體的醫療需求，然而其收入卻遠低于綜合醫院。相關部門應當發揮公共財政的調控職能，保證對中醫醫院的各項投入補償政策及時到位，構建公立中醫醫院的特色財政補助、特色定價和特色醫保政策，為中醫醫師、中醫服務項目的科學定價和合理報銷提供理論依據和政策依據。同時，激發中醫醫院利用、發展中醫的積極性，逐步改變“中醫西化”的現狀，促進醫院收入結構更加公平。