甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼在治療性內鏡逆行胰膽管造影中的應用分析

劉慧敏，付衛東，毛鑫城

(湖南省株洲市中心醫院麻醉科 412007)

經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是目前臨床診治膽管結石等膽道疾病的常用手段，較常規的消化內鏡檢查操作繁雜，手術時間長[1]。如何合理選擇和應用麻醉藥物，保證術中血流動力學平穩，對于有效控制麻醉風險，增加ERCP操作成功率至關重要。ANTOURY等[2]指出，對于ERCP患者而言，采用鎮靜與鎮痛類藥物聯用，實施非氣管插管深度鎮靜，保留患者自主呼吸，有助于減輕傷害性感受，規避氣管內插管不良應激反應，促進術后快速康復。羅凱等[3]研究發現，以丙泊酚為主的靜脈麻醉技術，可有效抑制咽喉反射，但其鎮痛作用弱，治療頻譜窄，在維持呼吸及循環的穩定性方面仍有欠缺，易造成患者的血流動力學劇烈波動，大大增加了麻醉風險。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型水溶性超短效的苯二氮卓類藥物，作用起效迅速，蘇醒質量高，對血流動力學影響輕微，時-量相關半衰期不受輸注時間影響，尤其適用于肝腎功能不全的患者[4]。腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)值是反映鎮靜深度的可靠指標，能更好地滿足臨床個體麻醉的需要。目前，有關甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼用于治療性ERCP的可行性研究較少，本研究旨在探討其有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年8月本院收治的64例擇期行ERCP患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床診斷膽總管結石、膽道狹窄、胰腺占位等且具備ERCP手術指征者；(2)患者同意參與本次研究并簽署知情同意書；(3)年齡>18～60歲；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(5)BMI>18～<30 kg/m2。排除標準：(1)鎮痛或鎮靜藥物過敏史；(2)有嚴重心、腎、肺功能不全；(3)阿片類藥物依賴或耐受。將患者按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組32例。試驗組男18例，女14例，年齡19～60歲，平均(48.7±4.3)歲，BMI(23.3±3.6)kg/m2。對照組男17例，女15例，年齡20～60歲，平均(48.1±4.6)歲，BMI(24.1±3.5)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查，符合倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1手術方法

兩組均給予常規抗炎和糾正電解質紊亂等治療，檢查前禁食8 h、禁飲6 h。患者入ERCP檢查室后，開放外周靜脈通路，取側俯臥位，頭偏向右側，給予鼻導管吸氧，氧流量3～5 L/min。連接多功能監護儀持續監測心率(HR)、收縮壓(SBP)及血氧飽和度(SpO2)，連接德國BIS麻醉深度監測儀監測BIS值。麻醉誘導：試驗組靜脈緩慢注射甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034)0.25 mg/kg和鹽酸阿芬太尼注射液(宜昌人福藥業股份有限公司，國藥準字H20203054)3 μg/kg；對照組靜脈緩慢注射丙泊酚乳狀注射液(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20171055)1.5 mg/kg和鹽酸阿芬太尼注射液3 μg/kg，Ramsay鎮靜評分達到5分后行ERCP操作。麻醉維持：試驗組靜脈泵注甲苯磺酸瑞馬唑侖1 mg·kg-1·h-1+阿芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1；對照組靜脈泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1+阿芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1。所有患者均由同一高年資醫師行ERCP操作。兩組術中均維持BIS值40～60，根據實時BIS值追加藥量，試驗組采用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg靜脈注射，對照組采用丙泊酚0.25 mg/kg靜脈注射。若患者SpO2<90%，予托下頜、增大氧氣流量或面罩給氧等方式改善氧合，嚴重者施氣管內插管，行機械通氣；若血壓下降幅度超過基礎值30%，予麻黃堿5 mg，若HR<50次/分鐘，予阿托品0.3 mg。

1.2.2觀察指標

記錄并比較兩組手術時間、入睡時間(注射藥物至意識消失)、蘇醒時間(停藥至呼喚可以睜眼)、離科時間(蘇醒至離開內鏡中心)；記錄兩組麻醉前、進鏡時、手術后10 min和術畢時的血流動力學指標(HR、BP、SpO2)、BIS值變化情況；記錄兩組麻醉相關并發癥發生情況[5]，包括低血壓(MAP<70 mm Hg)、低氧血癥(SpO2<90%)、注射痛、惡心嘔吐。隨訪有無術后并發癥(急性胰腺炎、術后遲發出血、十二指腸穿孔、膽道感染)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料及手術情況比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組蘇醒時間和離科時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及手術情況比較(n=32)

2.2 兩組不同時點血流動力學及BIS值比較

兩組麻醉前HR、SBP、SpO2比較，差異無統計學意義(P>0.05);手術后10 min和術畢時，試驗組HR、SBP、SpO2優于對照組(P<0.05)；兩組各時點BIS值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學及BIS值比較

續表2 兩組不同時點血流動力學及BIS值比較

2.3 兩組麻醉相關并發癥、術后并發癥比較

試驗組注射痛發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組未發生術后嚴重并發癥，對照組出現1例術后遲發出血，經積極對癥止血治療后緩解，見表3。

表3 兩組麻醉相關并發癥、術后并發癥比較[n=32，n(%)]

3 討 論

鎮靜/麻醉下的消化內鏡操作在臨床應用廣泛。ERCP較一般的消化內鏡操作復雜，鎮靜/麻醉風險更大。ERCP患者常焦慮，合并癥較多，且在操作過程中需采用俯臥位，患者胸、腹部受壓，對呼吸產生明顯影響，同時操作時間長，刺激較強，術中易發生惡心嘔吐、肌肉痙攣、血壓升高、心律失常等并發癥，甚至出現卒中、心肌梗死、心搏驟停等嚴重后果[6]。大量的臨床研究已經表明，對于ASA分級Ⅰ～Ⅲ級的患者，技術熟練的麻醉醫師在與內鏡醫師保持良好溝通，并完善嚴密的循環、呼吸監測、急救措施條件下，實施非氣管插管下深度鎮靜安全可行[7-8]。在解除患者疼痛、不適的基礎上，還應積極防治麻醉期間可能出現的呼吸抑制、返流與誤吸、血壓下降、墜床、心律失常、心肌缺血、消化道黏膜擦傷或撕裂、消化道穿孔等并發癥。

內鏡麻醉常用丙泊酚，其具有起效迅速、維持時間短、惡心嘔吐少、可控性好等優點，但丙泊酚不能完全抑制ERCP術中因疼痛刺激引起的體動反應，劑量較大時可導致心血管抑制、呼吸抑制等不良反應[9]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的麻醉鎮靜藥物，起效迅速，蘇醒質量良好。李悅等[10]研究發現，瑞馬唑侖沒有明顯的呼吸循環抑制，非常適用于想保留自主呼吸的手術。陳瑜等[11]研究了在老年患者全身麻醉誘導時使用甲苯磺酸瑞馬唑侖，證實其循環呼吸功能的穩定性較好，在適當鎮靜范圍內，對呼吸的影響輕微，術中出現的低氧血癥都能通過托下頜解除，無需使用人工通氣或機械通氣等補救措施。王春燕等[12]認為，在無痛胃腸鏡檢查中，甲苯磺酸瑞馬唑侖相比于丙泊酚發生心動過緩和低血壓的概率更低，血壓更穩定，尤其適用于老年及血流動力學不穩定的患者，當出現用藥過量時可使用特異性拮抗劑氟馬西尼進行拮抗。

在插入十二指腸鏡過程中呼吸道可能受壓，加上麻醉藥物的呼吸抑制作用，麻醉后舌后墜等易引起術中缺氧，而長時間手術操作也可能造成CO2蓄積，導致通氣不足。目前一些動物實驗及大規模的臨床研究證實，甲苯磺酸瑞馬唑侖應用于無痛胃腸鏡檢查表現出來的可控性和快速恢復是非常理想的[13-14]。但有關甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼用于治療性ERCP的可行性研究較少。本研究中，兩組手術時間、入睡時間比較無差異(P>0.05)，試驗組蘇醒時間和離科時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，與徐沁姣等[15]研究結果一致，說明甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼麻醉深度理想，患者認知能力恢復迅速。相比于丙泊酚，甲苯磺酸瑞馬唑侖代謝速度更快、恢復時間更短，鎮靜深度與劑量依賴性較小，患者耐受性好。在圍術期血流動力學方面，手術后10 min和術畢時，試驗組HR、BP、SpO2優于對照組(P<0.05)；試驗組麻醉后注射痛發生率低于對照組(P<0.05)，且無急性胰腺炎、術后遲發出血、十二指腸穿孔、膽道感染等術后嚴重并發癥發生，證實了甲苯磺酸瑞馬唑侖用于鎮靜、全身麻醉手術的安全性和有效性，對呼吸循環系統影響極小，最大限度地減少了術后并發癥[16]。甲苯磺酸瑞馬唑侖具有丙泊酚麻醉的優點，同時對呼吸、循環抑制輕，無注射部位疼痛，能被氟馬西尼逆轉，較丙泊酚更具臨床優勢[17]。此外，當圍術期刺激強度增加時，BIS值的反應滯后于血流動力學指標，患者意識雖處于足夠深度抑制狀態，但在對刺激作出反應的初期，自主神經反射已作出反應。這提示應嚴格把握用藥劑量，適度地抑制意識狀態，同時盡力減輕自主神經的過激反射。

對于此類患者，仍需嚴格把握ERCP手術指征，指導患者做好術前準備，術前進行詳細的心血管評估及必要的治療，嚴格把控麻醉過程，合理控制甲苯磺酸瑞馬唑侖及阿芬太尼的給藥劑量及速度，靜脈麻醉操作需方便易控，同時，加強術中監測，警惕低氧血癥的發生，對于長時間、較復雜的操作，需鎮靜程度更深。最后，嚴把離科關，經評估達到離科標準后方可離開。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯合阿芬太尼應用于治療ERCP安全可行，患者圍術期生命體征平穩，呼吸抑制作用輕，蘇醒時間迅速，蘇醒質量高，值得臨床推廣使用。