吲哚菁綠熒光成像技術在腹腔鏡困難型膽囊切除術中的應用研究

陳 志，周榮華，朱任飛，康 東，石亮亮，劉建國，范從彬，吳 翔

(1.南京中醫藥大學如皋附屬醫院普外科，江蘇南通 226500；2.南通大學附屬南通第三人民醫院肝膽外科，江蘇南通 226000；3.南京醫科大學第一附屬醫院肝膽中心，南京 210000)

隨著腹腔鏡技術的快速進展，其在臨床手術適用范疇日趨廣泛。臨床許多膽囊結石伴膽囊炎的患者入院時已處亞急性期，特別是有上腹部手術史患者術中往往會遇到解剖結構不清、暴露不良、粘連致密，且部分患者存在膽管或血管等解剖變異，術中很容易發生血管、膽管及鄰近組織結構的損傷，導致手術嚴重并發癥的發生。術中采用熒光成像技術可讓術者清晰辨認膽管走形，減少手術時間及在過多組織解剖過程中引起不必要的出血及膽管等副損傷。本研究旨在觀察吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術應用于腹腔鏡困難型膽囊切除術中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年3月南京中醫藥大學如皋附屬醫院普外科及南通大學附屬南通第三人民醫院肝膽外科收治的54例行腹腔鏡困難型膽囊切除術的患者為研究對象。納入標準：(1)符合腹腔鏡困難型膽囊切除術的標準，即患者既往上腹部手術史、膽囊頸部結石嵌頓，或化膿性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、瓷化性膽囊炎、Mirizzi綜合征等情況下膽囊三角發生急慢性炎癥、膽囊三角與周圍組織器官致密粘連等病理生理變化和膽管血管有解剖變異，從而導致術中膽囊管、肝總管及膽總管相互之間的關系難以辨認、顯露，操作十分困難，伴或不伴有上腹部手術史及肝硬化(Child-Pugh評分為A級)[1-4]；(2)所有患者在術前均有右上腹疼痛或右側肩背疼痛，術前行磁共振胰膽管造影(MRCP)或腹部CT檢查診斷明確；(3)吲哚菁綠術前皮試結果為陰性；(4)術前所有患者均須溝通且簽署相關知情同意書，符合外科手術相關規范。排除標準：(1)患者診斷為膽囊結石伴或不伴膽管結石，術中顯示膽囊三角組織結構清晰，容易進行暴露、辨認；(2)嚴重肝功能障礙或肝硬化嚴重患者；(3)有碘過敏史者。54例患者中男28例，女26例，年齡38～75歲，合并糖尿病12例、高血壓16例、乙肝肝硬化代償期2例，其中3例既往有腹部手術史。所有患者按照不同手術方式分為對照組(30例)和吲哚菁綠組(24例)，對照組采用傳統方式行腹腔鏡膽囊切除術，吲哚菁綠組采用吲哚菁綠熒光成像指示進行腹腔鏡膽囊切除術。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組一般情況資料

1.2 方法

1.2.1熒光試劑

注射用吲哚菁綠，規格為25毫克/支，化學分子式為C43H47N2NaO6S2，分子質量為774.96，該藥是一種經過藥品監督管理局批準的、具有快速肝清除特點的熒光碘化物染料。吲哚菁綠使用方法：予吲哚菁綠皮內敏感試驗后觀察有無藥物過敏，以10 mL滅菌注射用水將1支吲哚菁綠稀釋成2.5 mg/mL，術前30 min將1 mL配置好的吲哚菁綠注射液自肘靜脈注射，然后行腹腔鏡膽囊切除術。

1.2.2熒光成像系統

該設備采用PINPOINT成像系統，能實時采集并同時顯示高清白光、黑白熒光和綠色熒光3種模式，可通過手柄按鈕自由切換。這使得外科醫生能夠在多個微創手術過程中使組織灌注和解剖結構可視化。熒光成像：近紅外線成像系統開機后，將PINPOINT系統探頭自觀察孔置入腹腔，放置于手術視野上方，紅外攝像機探頭應距離探測部位10～15 cm進行探測。通過系統顯示屏觀察肝外膽管的熒光影像。

1.2.3手術方法

兩組術前禁食8 h、禁飲4 h。氣管插管后行全身麻醉，消毒鋪巾后取常規三孔法進行，視需要決定是否加做第四孔。常規探查腹腔，膽囊張力較大可穿刺減壓(常規留膽汁送細菌培養)，分離與膽囊粘連的組織，以顯露膽囊壺腹部、膽總管與Rouviere溝為主要目標進行分離解剖。暴露出Rouviere溝[5]，在其平面以上緊貼膽囊予電凝鉤切開膽囊后三角漿膜[6]，鈍性剝離與銳性游離結合的方式分離膽囊壺腹部與膽囊床間隙，仔細解剖膽囊三角內的結構，判斷有無相關結構的變異。將其內走行的膽囊血管予結扎、離斷。膽囊三角致密粘連者可先分離暴露出膽總管十二指腸上段與Rouviere溝，將此作為解剖標志用吸引器鈍性分離或分離鉗緊貼膽囊壁分離粘連，逐步顯露膽囊前三角。膽囊壺腹部與周圍組織致密粘連難以分離者，先切開壺腹部取出結石，確認膽囊管后若可行膽囊大部切除術，識別出膽囊管開口及肝總管、膽總管的解剖關系。如通過上述方法仍無法明確識別膽囊管及膽囊三角內的解剖關系，則逆行切除，在離斷膽囊管前確保是膽囊與膽總管相連的唯一管道結構。

對照組采用傳統腹腔鏡膽囊切除術手術方法逐步謹慎解剖出膽囊三角內的膽囊血管及膽囊管，予以結扎、離斷；吲哚菁綠組在吲哚菁綠注射時間60～90 min時使用熒光成像技術顯示膽道進行手術，見圖1。

A：熒光腹腔鏡下常規顯示界面下的“膽囊三角”，由于炎癥導致“膽囊三角”致密粘連，無法清晰辨認解剖結構及膽管的走行；B：相對于A圖，熒光顯示模式下可見熒光顯示出膽囊管及膽總管的走行；C：為術中解剖“膽囊三角”后熒光顯示模式下的膽囊管、肝總管及膽總管走行；D：為膽囊切除后熒光顯示模式下的膽管走行。

1.2.4觀察指標

(1)記錄患者一般情況，如年齡、BMI、性別構成及肝功能Child-Pugh評分；(2)手術相關數據如手術時間、術中出現血量、胃腸道功能恢復時間及住院總時間等情況；(3)兩組手術并發癥的發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

與對照組比較，吲哚菁綠組術中出血量更少，手術時間、胃腸功能恢復時間、住院總時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關數據比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

吲哚菁綠組手術并發癥發生率低于對照組[1(4.16%)vs.7(23.33%)]，差異有統計學意義(χ2=3.88,P<0.001)，見表3。所有患者給予處理后好轉。吲哚菁綠組22例肝外膽管熒光成像成功，成功率為91.67%(22/24)；造影圖像準確顯示膽囊管及膽總管的解剖關系與手術實際情況無偏差，造影準確率為100.00%(22/22)。吲哚菁綠組1例術中吲哚菁綠膽道造影指示膽囊管匯入右肝管，從而避免了右肝管誤傷。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較(n)

3 討 論

吲哚菁綠是一種近紅外熒光染料，通過人體靜脈注射后98%～99%迅速與清蛋白結合并分布于全身血管內，經門靜脈入肝后被肝細胞快速攝取，再經毛細膽管排入膽道中。由于排泄快，一般正常人靜脈注射20 min后約有97%從血中排除、不參與體內化學反應、無腸肝循環、無淋巴逆流、不從腎等其他肝外臟器排泄。吲哚菁綠被波長為700～900 nm的外來光激發后發射出波長為850 nm左右的近紅外光被熒光采集系統攝取后清晰地呈現在顯像設備上，使富含吲哚菁綠的組織結構為肉眼所見[7]。

吲哚菁綠無代謝產物，具有可靠的安全性[8]，其在正常肝組織數小時內即完全排入膽道。吲哚菁綠曾被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于評估心臟搏出量和肝功能、眼底血管造影。近十年熒光成像技術作為外科手術中導航工具被普遍用于追蹤檢測乳腺癌患者前哨淋巴結、胃癌淋巴結、肺結節和大腦動脈瘤等諸多領域[9-11]。在肝膽外科，1991年REICH等首次完成腹腔鏡肝切除術。由于成像技術的改進，吲哚菁綠熒光成像可應用于肝段的可視化，能夠更準確地解剖肝臟，已經應用于腹腔鏡肝切除術和開放肝切除術中，用于識別肝臟腫瘤[12]。日本外科醫師最早開始應用吲哚菁綠熒光成像及其只經膽汁排泄的特性來顯現肝膽結構。2009年ISHIZAWA等首次報道了在腹腔鏡膽囊切除術中，通過術前靜脈注射吲哚菁綠作為熒光來源，實現熒光膽管造影來有效避免術中膽管損傷。有研究表明，80%的醫源性膽管損傷來自膽囊切除術，其中因腹腔鏡膽囊切除術所致的損傷占絕大多數，腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷發生率為0.400%～0.600%[13]，明顯高于開腹膽囊切除術的0.125%～0.300%[14]，對于吲哚菁綠熒光成像技術在膽道手術中應用的研究也逐步增多。

關于吲哚菁綠熒光技術在膽道顯影的最佳注射時間，本研究參考了陳濤[15]的研究結果，采用術前30 min靜脈注射吲哚菁綠，從手術開始到進腹后解剖分離，尋找膽總管、肝總管或熒光成像，約為60 min，與相關研究提示的最佳成像時間相吻合。

膽道解剖結構變異可能性較大，約為50%[16]。術中行膽道造影便于術者正確判斷膽管解剖結構，以避免術中膽道誤損傷等相關并發癥。手術中膽道造影目前常用方法為穿刺膽管、注射造影劑后借助C臂X射線機進行造影，其過程相對復雜，延長了手術時間，據研究顯示相關人員有暴露于射線的風險[17]。本研究中吲哚菁綠組造影成功率為91.67%，造影準確率為100.00%，其中發現膽管變異1例，從而避免了手術誤傷。在腹腔鏡困難型膽囊切除術中，快速、精準識別膽管是提高手術效率、避免副損傷的前提，但在肝十二指腸韌帶脂肪組織較厚或炎癥水腫較嚴重時，因吲哚菁綠熒光成像技術有限的組織穿透性及較差的組織特異性使其效果明顯受影響，這是吲哚菁綠熒光技術的局限性。此外，吲哚菁綠注射劑量及時間尚需進一步研究。對于吲哚菁綠熒光造影顯影失敗的病例，可參考臨床上目前針對困難膽道顯影的光亮透視技術，但有待進一步研究。

綜上所述，吲哚菁綠熒光技術具有便捷、經濟、安全、有效的優勢，其在大多數腹腔鏡困難型膽囊切除術中具有相對優勢，可降低手術難度和術中副損傷的概率，具有很好的臨床運用前景。