高血壓相關性腎上腺腫瘤的臨床特征分析

鄧新喜，李勛鋼，萬 濱，曾 加，張文圣

(江西省九江市第一人民醫院泌尿外科 332000)

臨床上越來越多的腎上腺偶發瘤被發現[1-2]，診療指南中對于小腫瘤(直徑<4 cm)且無惡性特征或內分泌活性的偶發瘤患者建議隨訪[3]。然而，在臨床實踐中為明確高血壓病因行腎上腺相關檢查發現腎上腺腫瘤的患者占有很大的比例。但到目前為止，對于高血壓相關性腎上腺腫瘤的研究較少[4-5]，現階段對其鑒別診斷無明確標準，且具有不確定性，導致選擇手術或保守治療仍存在一定爭議，因此，如何準確定性并判斷是否需要早期臨床干預至關重要。本研究通過回顧性分析高血壓相關性腎上腺腫瘤患者的臨床資料，探討其臨床特征及可能影響腫瘤功能的相關危險因素，為指導臨床診治高血壓相關性腎上腺腫瘤提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2020年1月本院收治的186例高血壓相關性腎上腺腫瘤患者為研究對象。納入標準：(1)因高血壓病行腎上腺影像學檢查發現腫瘤的患者；(2)本次就診為首次發現腎上腺腫瘤；(3)通過腹腔鏡順利行腎上腺腫瘤切除術，病理資料和臨床資料完整，且術后隨訪時間超過6個月；(4)術前通過腎上腺相關激素評估腎上腺腫瘤是否具有功能。排除標準：(1)腎動脈狹窄和長期使用糖皮質激素類藥物的患者；(2)既往患有垂體瘤、甲狀腺腫瘤等內分泌腫瘤的患者。根據腎上腺腫瘤是否具有功能將其分為功能性腫瘤組(n=137)和無功能性腫瘤組(n=49)。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1觀察指標

收集兩組一般資料，包括性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤性質和合并癥(糖尿病、高血脂、心腦血管疾病)。

1.2.2判定標準

高血壓、糖尿病、高脂血癥診斷根據中國相關疾病診斷治療指南[6-7]為標準。心血管疾病定義為患有心肌梗死或心絞痛。腦血管疾病定義為患有腦梗死、腦出血或短暫性腦缺血發作。功能性腎上腺腫瘤的判定標準包括：(1)術前腎上腺軸相關激素檢測結果異常者；(2)術前有典型的臨床表現和體征；(3)術中、術后出現血流動力學的變化；(4)術后隨訪發現腎上腺軸相關激素或臨床特征較術前有明顯改善。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組臨床特征比較

與無功能性腫瘤組比較，功能性腫瘤組年齡更小，腫瘤直徑更大，合并糖尿病和腦血管疾病的患者比例更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 功能性腎上腺腫瘤臨床分類

在功能性腎上腺腫瘤臨床分類中，通過臨床體征、腎上腺軸相關激素檢測、術中血壓變化及術后病理等指標綜合判定腎上腺腫瘤臨床分類，本研究常見的腫瘤分類見表2。

表1 兩組臨床特征比較

表2 功能性腎上腺腫瘤臨床分類(n=137)

續表2 功能性腎上腺腫瘤臨床分類(n=137)

2.3 多因素logistic回歸分析結果

多因素logistic回歸分析結果顯示，腫瘤直徑≥2 cm、合并糖尿病、合并心血管疾病和合并腦血管疾病是高血壓相關功能性腎上腺腫瘤的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析結果

2.4 術后隨訪

術后6個月通過電話隨訪對比患者手術前后口服降壓藥物種類和例數，發現共隨訪178例患者，失訪人數8例。未口服降壓藥物治療人數增加，見表4。患者術后隨訪12個月時腎上腺腫瘤復發2例，通過再次手術行單側腎上腺全切術。

表4 手術前后口服降壓藥物種類[n(%)]

3 討 論

腎上腺外科疾病組織學分類主要是腎上腺腫瘤，腎上腺各種類型腫瘤都可以表現為高血壓，在繼發性高血壓的病因中，腎上腺腫瘤占據很大比例。臨床上以手術切除腫瘤為首選治療方案[8]。按內分泌功能狀態將腎上腺腫瘤分為功能性和非功能性，術前需要根據內分泌功能進行評估，然而目前診斷標準受到當地醫療條件和腫瘤本身分泌功能限制，存在較大差異。如亞臨床型腫瘤只有在特定條件下才表現出相應分泌功能，且較多醫療機構無法開展內分泌激素的相關檢查，從而限制了術前對腎上腺腫瘤功能的評估，影響治療方案的選擇和手術前準備。故了解高血壓相關腎上腺腫瘤的臨床特征和相關危險因素就顯得尤為重要，而對于高血壓相關性腎上腺腫瘤的臨床特征和相關的危險因素了解甚少[4-5]。故本研究主要針對高血壓相關性腎上腺腫瘤進行回顧性研究，明確其臨床特征，發現其相關的危險因素，為指導臨床診斷和治療提供重要依據。

功能性腎上腺腫瘤常見的臨床表現為高血壓，如腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的高血壓是最常見的臨床癥狀[9]。而高血壓相關性腎上腺腫瘤是否常表現為功能性，目前相關報道較少[4]。本研究發現高血壓相關性腎上腺腫瘤中功能性腫瘤占比73.7%，說明因高血壓發現腎上腺腫瘤往往具有一定功能，應積極手術且術前做好充分準備。同時還發現功能性腫瘤組年齡較無功能性腫瘤組小，這與繼發性高血壓患者年齡較小可能有一定關聯性。在繼發性高血壓病患者的流行病學調查過程中發現，繼發性高血壓年齡較輕，且收縮壓和舒張壓比原發性高血壓均較高，常見的引起繼發性高血壓因素包括腎性高血壓、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進癥和主動脈狹窄。對于腫瘤部位，有報道發現單純左側腎上腺腫瘤多見[10]，雙側較少見，本研究與之前報道的偶發性腎上腺腫瘤左側多見相一致。腫瘤直徑對于術前判斷良惡性具有非常重要的意義。有研究發現，對于直徑≤4 cm的腎上腺偶發腫瘤，良性可能性大。而當腫瘤直徑>6 cm時，惡性占比達37%，且惡性腫瘤預后極差[11]。故推薦腫瘤直徑>4 cm的腎上腺腫瘤應積極手術治療。本研究發現功能性腫瘤組較無功能性腫瘤組腫瘤直徑更大，通過多因素分析發現，腫瘤直徑≥2 cm的腎上腺腫瘤是功能性腎上腺腫瘤的一個危險因素。所以，對于腫瘤直徑的大小不但可以判斷腫瘤良惡性，還可以作為判斷腫瘤是否具有功能的重要參考指標，這對臨床上判斷腫瘤是否需要手術也具有重要意義。

有研究發現，腎上腺嗜鉻細胞瘤對代謝有影響，兒茶酚胺促進肝糖原、肌糖原分解及糖異生，抑制胰島素分泌并對抗內源性或外源性胰島素的降血糖作用，使血糖升高，可出現糖耐量減退或糖尿病[12]。在2型糖尿病的肥胖患者、血糖控制不佳且合并高血壓的患者中，庫欣綜合征的發病率明顯升高。由此可見，對于合并有糖尿病的高血壓患者，腎上腺腫瘤往往具有一定功能，這與本文結果一致，即合并糖尿病的患者中，功能性腎上腺占比較無功能性腫瘤占比明顯升高。同時合并有腦梗死、腦出血等腦血管疾病的患者，功能性腎上腺腫瘤占比較無功能性腫瘤明顯升高。在單因素分析中發現，心血管疾病對于有無功能性腫瘤無明顯差異，但通過多因素分析發現，合并有心血管疾病的患者是功能性腫瘤的一個危險因素，這可能因為其他混雜因素影響了結果。具有功能性的腎上腺腫瘤患者容易引起高血壓，而高血壓會導致患者心臟損害，如兒茶酚胺心臟病[13]、高血壓心臟病等。長期高血壓病容易造成心室肥厚，心肌細胞還容易出現腫脹、變性、壞死及纖維化，臨床上表現為心律失常、心力衰竭、心肌肥厚及心肌缺血等表現。所以合并心血管疾病為功能性腎上腺腫瘤的一個危險因素。而對于患者性別、BMI、腫瘤部位、腫瘤病理類型及是否合并高血脂，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，與高血壓相關的腎上腺腫瘤患者年齡較輕，且腫瘤多具有功能性，腫瘤直徑≥2 cm、合并糖尿病及心腦血管疾病是功能性腎上腺腫瘤的獨立危險因素。本研究也有一定的局限性，(1)這是一項單中心橫斷面研究，可能僅代表了部分地區高血壓相關性腎上腺腫瘤的臨床特征。(2)因為受到實驗室限制，部分腎上腺內分泌功能檢測指標無法開展，如血尿香草扁桃酸、分側腎上腺血液檢查等，可能存在誤診或漏診的情況。但本研究判斷標準中增加了術中及術后患者恢復情況，以此來綜合判斷腫瘤是否具有功能，從而減少了一些亞臨床型的腫瘤漏診，一定程度提高了診斷的可靠性。