炎癥/免疫指標對系統性硬化癥并發肺間質纖維化的預測及診斷價值

李 霞，王艷霞，胡永玲，楊 敏，奚春鳳△

(桂林醫學院附屬醫院：1.檢驗科；2.風濕免疫科，廣西桂林 541001)

系統性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)是一種典型的自身免疫性疾病，肺間質纖維化是SSc患者死亡的主要原因[1-4]，而高分辨率CT掃描(high-resolution CT scan，HRCT)監測手段耗時長、費用高，限制了臨床早期診斷和干預[5]。有研究顯示，血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte to monocyte ratio,LMR)、單核細胞/淋巴細胞比值(monocyte to lymphocyte ratio,MLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、高靈敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,Hs-CRP)等炎性指標與多種自身免疫性疾病的預后及轉歸相關[6-8]。炎癥/免疫相關指標是否可反映SSc患者疾病進展，目前少有報道。本研究回顧性分析SSc患者炎癥/免疫相關指標水平，探討其在SSc患者并發肺間質纖維化中的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2021年2月本院住院的56例SSc患者作為SSc組，其中男18例，女38例，平均年齡(54.36±8.94)歲。所有SSc患者均符合2013年美國風濕病學會(American college of rheumatology，ACR)/歐洲抗風濕病聯盟(European league against rheumatism，EULAR)SSc分類標準，臨床診斷明確，有詳細完整的臨床、影像及實驗室檢查資料，入院前未接受任何自身免疫疾病、腫瘤、糖尿病、心血管疾病等方面治療，且均知情同意，自愿參與。根據是否并發肺間質纖維化，將SSc組再分為肺間質纖維化組(n=30)和無肺間質纖維化組(n=26)。選取同期105例健康體檢者作為對照組，其中男35例，女70例，平均年齡(52.70±12.09)歲。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有研究對象均為清晨空腹采集外周靜脈血，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)和肝素抗凝管保存。XN9000全自動血液分析儀(日本希森美康公司)及配套試劑檢測白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、血小板、PDW、MPV，并計算NLR、LMR、MLR及PLR等指標；全自動生化免疫分析儀Cobas8000(德國羅氏公司)測定Hs-CRP；全自動快速血沉分析儀Test1(中國達承公司)檢測紅細胞沉降率(ESR)；FACScan流式細胞儀(美國BD公司)和配套試劑分析外周血T細胞、B細胞、自然殺傷(natural killer,NK)細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞并計算CD3+CD4+/CD3+CD8+比值。標本均在患者知情條件下采集。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 SSc組和對照組外周血炎癥/免疫學指標比較

與對照組比較，SSc組PDW、LMR水平降低，MPV、NLR、MLR、PLR、Hs-CRP和ESR水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 SSc組和對照組外周血炎癥/免疫學指標比較

續表1 SSc組和對照組外周血炎癥/免疫學指標比較

2.2 有無肺間質纖維化組炎癥/免疫指標比較

與無肺間質纖維化組比較，肺間質纖維化組PDW、MPV降低，NLR和PLR升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 有無肺間質纖維化組炎癥/免疫指標比較

2.3 炎性指標與SSc并發肺間質纖維化的相關性

采用二元logistic回歸分析進一步預測炎性指標PDW、NLR、PLR和MPV與SSc并發肺間質纖維化的相關性。當進行潛在變量分析時，發現PDW與SSc并發肺間質纖維化獨立相關(P<0.05)，見表3。對PDW進行ROC曲線分析，結果顯示，當PDW的臨界值為10.35%時，靈敏度為73.3%，特異度為80.8%，曲線下面積(AUC)為0.789(95%CI：0.667～0.911，P<0.001)，見圖1。

表3 二元logistic回歸分析炎性指標與SSc并發肺間質纖維化的相關性

圖1 PDW診斷SSc并發肺間質纖維化的ROC曲線

3 討 論

SSc臨床特征具有明顯異質性，可以從穩定的輕度癥狀到縮短壽命的侵襲性疾病，臨床診治面臨巨大的挑戰[9-10]。本研究回顧性分析了SSc患者基于外周血白細胞、血小板、PDW、MPV、NLR、LMR、MLR、PLR、Hs-CRP、ESR、T細胞、B細胞、NK細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞等炎癥/免疫學指標水平,發現SSc患者常規炎性指標白細胞、MPV、NLR、MLR、PLR、Hs-CRP、ESR水平升高與SSc患者存在全身炎癥狀態相符。

據統計，約60%的SSc患者出現皮外受累，肺間質纖維化是呼吸系統最主要、最嚴重的受累形式，也是SSc患者近年死亡的首位原因，其發病機制尚未明確，被認為是肺泡和血管損傷的結果[11-12]。通過HRCT、肺功能試驗等來監測SSc患者肺受累情況，SSc患者明顯受益于及時的免疫抑制和激素治療，早期干預可有效緩解肺間質纖維化進程，因此，早期確診尤為重要[3,13]。但監測緩慢、檢測費用高等限制了金標準的定期進行，因此，充分利用一些常見的實驗室檢測結果可為臨床提供更快捷無創的輔助診斷依據。基于外周血NLR、PDW、MPV、PLR、Hs-CRP、ESR等炎性指標的分析在多種疾病進展評估及預后判斷中具有價值，越來越受到研究者的關注，但與SSc和肺間質纖維化相關的研究較少出現。王娜[4]研究了80例SSc患者，發現肺間質纖維化患者炎性指標ESR、Hs-CRP、NLR較無肺間質纖維化患者升高。LIU等[14]發現SSc患者Hs-CRP水平高于對照組，并與肺、皮膚、關節受累和較短的生存期相關。本研究發現并發肺間質纖維化的SSc患者PDW降低、NLR和PLR水平升高，但兩組白細胞、血小板、Hs-CRP、ESR無差異。基于既往的研究和現有研究結果可見，常規炎性指標在SSc患者診斷中具有一定的指導意義，但與肺間質纖維化的關系還存在一定的爭議，如Hs-CRP、ESR等，因此，基于常規炎性指標的預測價值仍需進一步證實。

T細胞和B細胞通過細胞因子合成、細胞內相互作用、自身抗體合成等參與的免疫活動被認為是最終導致SSc血管異常和纖維化的重要原因[15]。但迄今為止，對SSc患者T細胞和B細胞群體的研究仍未得出統一結論。SANGES等[16]報道B細胞減少與肺動脈高壓和SSc并發肺間質纖維化相關。ATHANASIOS等[17]報道SSc并發肺間質纖維化患者分泌抗炎因子白細胞介素-10的調節性B淋巴細胞(Breg)減少而促進炎性反應過程。另有一些研究報道，輔助性T細胞(Th)1和Th2分別通過誘導炎癥和纖維化反應而促進SSc發生、發展[18]。本研究發現T細胞、B細胞、NK細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞和CD3+CD4+/CD3+CD8+比值在SSc患者是否并發肺間質纖維化組間無差異，與現有研究存在不一致的情況，因此，免疫細胞亞群在SSc中的作用還有待進一步闡明。淋巴細胞亞群檢測是SSc患者臨床常規檢測的項目之一，在其臨床意義還不確切情況下，是否為患者減輕濟負擔是個值得思考的問題。

血小板相關參數如PDW、MPV等已作為一種常規的炎癥標志物被用于多種疾病研究[19-20]。結直腸癌肝轉移患者PDW降低，其也是結直腸癌肝轉移獨立影響因素[21]。活動性風濕病如類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡患者MPV減低，并隨著治療而恢復正常[22-23]。本研究發現，SSc患者PDW明顯降低，且SSc并發肺間質纖維化患者較無肺間質纖維化患者PDW更低。二元logistic回歸分析發現PDW是SSc患者并發肺間質纖維化的獨立影響因素(OR=0.193，P=0.010)。ROC曲線分析PDW預測SSc患者并發肺間質纖維化的臨界值為10.35%，靈敏度為73.3%，特異度為80.8%，AUC為0.789，說明PDW參與了SSc的發生、發展，對SSc患者并發肺間質纖維化有較好的預測價值。這種情況可能與血小板內生物活性分子的釋放有關。轉化生長因子-β(TGF-β)是纖維化的核心途徑，研究表明TGF-β1/Smad3信號促進纖維化基因的表達，而減輕TGF-β1/Smad3信號可以改善大鼠肝纖維化[24-25]。另有研究表明TGF-β介導STAT3磷酸化而促進Ⅰ型膠原和其他纖維化介質表達[26]。而在SSc患者發現血小板是TGF-β的天然來源，且Ⅰ型膠原受體過度表達[27]。此外，PF4是血小板釋放的肝素中和因子，通過誘導單核細胞和巨噬細胞活化而參與SSc的發生、發展[26]。既往研究證明了SSc患者全身性炎癥狀態的存在，筆者認為在高度炎癥狀態下，活化血小板釋放TGF-β、PF4等生物活性分子，血小板消耗增加導致整體PDW降低。另外，當血管有狹窄或炎癥時，血小板滯留于再循環區，低脈動剪切應力通過增加C1q沉積來啟動血小板補體激活，同樣消耗活化大血小板而降低了血小板的體積[28]。

綜上所述，PDW是發生肺間質纖維化的獨立危險因素，可作為監測SSc患者病程進展較好的指標。由于SSc屬于難治性罕見疾病，且炎癥/免疫指標影響因素諸多，本研究存在樣本量小、分級不夠細化等局限，因此，仍需大樣本量進一步研究證實PDW在SSc中的預測價值。