多學科團隊模式在腫瘤患者中的應用研究

曾駿愷，賈罄竹，高伊星

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院腫瘤科,重慶 400037)

根據國家癌癥中心2019年1月發布的全國癌癥統計數據顯示，2015年全國惡性腫瘤發病約392.9萬人。近十多年來，中國惡性腫瘤發病率每年保持約3.9%的比例遞增[1]。2020年世界衛生組織公布的《75歲前累計患癌風險》報告顯示，中國人的癌癥發病率是20.6%。

目前腫瘤治療除了傳統的手術、放療、化療外，還有靶向治療及免疫治療等。隨著科技的進步，腫瘤治療手段日新月異，治療的思路和理念也在發生前所未有的變化。在患者對延長生存期及提高生活質量的雙重要求下，腫瘤內科的診療方案也朝著多學科團隊(multi-disciplinary team，MDT)模式發展[2]。MDT模式是一種新興的診療模式，由美國梅奧診所提出，即由多個學科專家針對某一種或某一系統疾病的病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為患者制訂出最佳治療方案的治療模式[3]。20世紀90年代后期，MDT模式經過安德森癌癥中心等醫療機構正規化后迅速發展。

本院是大型的綜合性三甲醫院，從2017年起開始運行MDT門診，由管理辦公室、核心專家組及固定團隊構成，且實行固定團隊申請制，由牽頭人申請病種，組織成員并明確職能劃分，成立以病種分類的固定團隊。MDT固定團隊由3個部分構成，即牽頭人、團隊秘書和團隊成員，不同科室3人以上皆可組成團隊。本院MDT門診在腫瘤MDT的診療模式之下[4-5]，有來自胸外科，普外科、腫瘤內科(含放療)、放射科、病理科等科室的專家組成，并取得了不錯的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法對2021年1—6月本院1 860例腫瘤患者進行調查。

1.2 方法

1.2.1調查方法

在查閱相關文獻和咨詢專家的基礎上，自行設計調查問卷——《新橋醫院腫瘤科MDT模式臨床應用效果調查表》，內容包括患者基本信息，即性別、年齡、文化程度，對目前病情預期及治療了解程度，后續診療過程中MDT參與情況，患者滿意度，患者家屬滿意度。正式調查前對問卷進行信效度檢驗，5名專家評定的問卷內容效度指數(S-CVI)為0.913，便利抽取80例調查對象進行信度檢測，Kappa指數為0.785，問卷的信效度良好。通過電話、網絡及現場調查等方式，共發放問卷1 860份，回收有效問卷1 838份，有效回收率為98.82%。有效問卷標準：(1)問卷填寫前后無邏輯矛盾；(2)問卷題目回答率>95%。回收的有效問卷中268例經過MDT模式的患者作為MDT組，1 570例未經過MDT模式的患者作為對照組。所有調查對象知情同意并自愿參加本次調查。

1.2.2質量控制

所有調查由經過統一培訓并考核合格的醫療崗位工作人員開展，調查前明確現場調查技巧,避免誘導性提問,要求被調查者獨立接受調查,問卷當場回收。調查問卷由專人負責審核。

1.3 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行數據分析，計數資料以頻數或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較先采用χ2檢驗,再用Z檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組對目前病情預期及治療了解程度比較

MDT組對目前病情預期及治療了解程度高于對照組，差異有統計學意義(df=2.000，P<0.001)，見表1。

表1 兩組對目前病情預期及治療了解程度比較[n(%)]

2.2 兩組后續診療過程中MDT參與情況比較

MDT組有MDT參與后續處置的患者比例高于對照組，差異有統計學意義(df=1.000，P<0.001)，見表2。

表2 兩組后續診療過程中MDT參與情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者及家屬滿意度比較

MDT組患者滿意度(95.16%vs.82.99%)及家屬滿意度(98.14%vs. 79.94%)均優于對照組，差異有統計學意義(df=2.000，P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者及家屬滿意度比較[n(%)]

3 討 論

MDT模式可提高學科臨床診療水平。腫瘤內科對于MDT模式需求的患者主要采用化療、放療、靶向治療及免疫治療等手段治療，在多種影像圖像引導基礎上的多模式高精度放療、腫瘤精準靶向治療及腫瘤免疫治療等學科技術特色，盡可能提高患者的生存率及生活質量。本研究結果顯示，經MDT模式參與的患者知情率從7.13%提高到35.45%，MDT參與后續處置比例從25.22%提高到79.48%，患者滿意度從82.99%提高到95.16%，患者家屬滿意度從79.94%提高到98.14%。

MDT模式可提高患者生存質量。MDT模式使各學科醫生在腫瘤患者的治療中無障礙交流，通過綜合診療能夠從大體、微觀、影像、分子等相關方面全面了解患者病情，從而對治療決策做出相對準確的判斷，同時也能讓醫生把控每個治療方法真正的治療時機和時間窗[11-12]。MDT不僅是疑難討論和多學科之間的無障礙交流平臺，同時也肩負著制訂單病種診療指南及規范臨床治療的任務[13]。2018—2020年，本院腫瘤科制訂或參與制訂腫瘤診療共識、指南等共計8項，同時開展了5項臨床路徑，申報新技術5項，覆蓋肺癌、膠質瘤、鼻咽癌、宮頸癌等主要瘤種，且借助國家臨床重點專科(軍隊建設項目)、腫瘤免疫重慶市重點實驗室及重慶市癌痛規范化治療病房等平臺，促進了患者的規范化診療。

MDT模式可促進學科高質量發展。本院腫瘤科MDT通過線上及線下等方式參與國內各大醫院的腫瘤科MDT討論及會診。通過學科間的相互交流，進一步提升了學科的影響力。在科室平臺的基礎上，本院腫瘤科MDT在中國臨床腫瘤學會年會、中華醫學會第十一次全國數字醫學學術年會暨數字化放射診療新進展論壇、腫瘤免疫及腫瘤放療系列學習班之國家繼續教育專場及2018—2021年度中西醫結合學會腫瘤分子靶向與免疫治療專業委員會聯合年會等學術會議上進行大會發言或壁報交流。通過一系列的外出交流互動，擴大了學科的影響力，提升了學科地位。

MDT模式運行過程中存在以下問題：(1)實施難。MDT模式雖然很好，但執行起來很難，對醫院及相關科室，甚至對診療醫生都有較高要求[6]。2018年11月30日，國家衛生健康委員會公布第一批腫瘤(消化系統)MDT模式試點醫院名單，實施MDT模式的三級甲等醫院共有231家，僅占三甲醫院的16%，三級醫院的9%[7]。本院從2016年開始實行MDT模式，至今也只有5年。對于相關科室的參與，不僅僅是看相關學科參與的數量，還要求相關學科的學術地位相當或接近。參加MDT模式的醫生，至少需要副高及以上職稱，這樣在討論的時候，才能更有針對性和可行性。(2)共識難。從表面上看，腫瘤MDT模式是把各相關科室的醫生組織在一起，評估患者病情的同時制訂相應的診療方案[8]。但要達到良好診療效果，既需要摒棄科室的利益、頭銜資歷的束縛，也要求各科室參與的醫生水平不能有明顯的短板。這就要求參與的醫生不僅要精通本專業的前沿知識，還需要對腫瘤的綜合診療有深入理解，時刻保持以患者為中心的原則和理念[9]。在MDT模式前期開展的過程中，就出現過某個科室醫生的職務高，決定了哪個科室說了算；或是一些醫生不屑參加，覺得浪費時間；或是很多患者和家屬不太理解MDT模式的意義，以為就是科室普通的診療過程等誤區[10]。在目前的MDT模式討論中，遇到疑難問題或是診斷不明確時，各科室的分歧是經常存在的。實際上，在MDT中，這種現象也較常見。如腫瘤復發，外科醫生認為達到手術指征可行手術治療，放療醫生認為可以不手術而行局部放療等情況。通過MDT討論后，出現兩種或以上治療手段時，需要和患者溝通，告知具體治療方案及其風險，讓患者或患者家屬自行選擇。

在診療過程中，實施MDT模式在于以患者為中心的綜合診療盡可能使患者獲得最大的收益，而采用單病種多學科聯合診療，能最大限度地提高腫瘤好轉率并改善患者的生活質量[13]。在診療過程中，推行以患者為中心的人性化管理體制，更能打破傳統治療壟斷的弊端[14]。

MDT模式的實質是具有前瞻性、全局性、計劃性的綜合診療制度。它不同于日常所說的專家會診、疑難病例會診或多學科會診[15-16]。MDT模式是定時、定點進行的，參與人員也較為穩定。與傳統診療相比，MDT模式更省時，可解決患者看病難、難看病的問題。通過MDT模式，可對腫瘤患者的病情進行診斷并最終形成最科學、最合理的診療方案[17]。MDT模式的實施可為患者和相關醫療團隊帶來獲益。患者方面，可為其提供精神、心理和實際的支持，方便就醫并提高依從性，對后續的治療提供便利；醫療團隊方面，能提高患者進入臨床試驗的可能性，對后續的醫學研究提供大量、可靠的樣本量支持。

綜上所述，實行MDT模式可避免患者重復就醫、浪費醫療資源，且能避免患者本人及家屬對不同學科的治療方式及手段猶豫不決，節省了患者的時間、精力，提高了患者的生活質量并改善了生存率，使患者及家屬的滿意度得到明顯提升。