低劑量輕比重脊椎麻醉及神經阻滯麻醉用于髖關節置換術的臨床研究

曾慶東，陳 晨，唐 浩，陶 巖△

(北京積水潭醫院：1.麻醉科；2.矯形骨科，北京 100035)

老年人是行髖關節置換術治療的主要人群，這對手術安全性提出了較高的要求[1-2]。選擇合理的麻醉方法是確保手術順利進行的關鍵，也對減少術后并發癥的發生風險具有重要價值[3-4]。輕比重脊椎麻醉和神經阻滯麻醉是髖關節置換術中常用的兩種麻醉方式，本研究旨在比較低劑量輕比重脊椎麻醉和神經阻滯麻醉在髖關節置換術中的麻醉效果及安全性，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月本院擇期行髖關節置換術的120例患者為研究對象。納入標準：(1)患者均具有接受髖關節置換手術指征，由同一組醫師擇期行髖關節置換術；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他部位骨折；(2)存在脊椎麻醉或神經阻滯麻醉禁忌證；(3)合并心、肺、腎、肝等嚴重器質性病變；(4)精神病史。120例患者中男74例，女46例，年齡35～79歲，平均(68.24±6.85)歲，按照隨機數字表法分為輕比重脊椎麻醉組及神經阻滯組，每組60例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者在進入手術室后常規監測心電圖、血壓及血氧飽和度等生命體征，給予氧流量為2 L/min的面罩吸氧，術前均常規禁飲禁食，建立靜脈通路。術前靜脈給予咪達唑侖0.015 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg。

輕比重脊椎麻醉組取患側髖關節在上的側臥位，以L3～L4間隙為穿刺點采用腰椎穿刺針(福尼亞一次性使用麻醉穿刺包)進行蛛網膜下腔穿刺，穿刺針到達蛛網膜下腔后緩慢注入輕比重羅哌卡因(阿斯利康，0.5%)12 mg，總容量為2.4 mL，具體配制方法為：1.2 mL 1%羅哌卡因+1.2 mL生理鹽水。麻醉平面固定在T6～T10，術中可根據麻醉平面的要求酌情追加用量。

神經阻滯組取患側髖關節在上的側臥位，采用患側腰叢阻滯+坐骨神經阻滯麻醉方法。常規消毒術區，鋪巾后，采用超聲引導下腰叢定位，使用21G穿刺針(德國寶雅神經刺激阻滯針)在超聲引導下聯合神經刺激儀進行腰叢穿刺，到達目標穿刺點回抽，確認無血后，注入0.5%羅哌卡因20 mL，后屈曲45°患者髖部，膝部屈曲70°，采用骶骨旁入路在超聲引導下聯合神經刺激儀行坐骨神經穿刺，到達目標穿刺點后注入0.5%羅哌卡因20 mL。術中可根據患者及手術情況追加鎮痛和鎮靜藥物，使麻醉平面固定在T6～T10。入組患者均阻滯成功，耐受良好。

1.2.2觀察指標

(1)基線資料及手術相關指標。(2)術中輔助用藥情況及麻醉效果。觀察兩組靜脈輔助藥物(如右美托咪定、丙泊酚等)及血管活性藥物(如去甲腎上腺素、麻黃堿等)的使用情況，包括用藥頻次及用藥量；記錄兩組麻醉起效時間(以術區表面皮膚感覺消失，術側肢體肌力消失， 麻醉平面均上升至T8～T10為達到麻醉效果)、感覺阻滯持續時間及運動阻滯持續時間。(3)血流動力學指標。觀察兩組麻醉前、術畢、術后30 min各時點平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。(4)應激反應指標。分別于麻醉前、術畢、術后24 h各時點采集患者外周靜脈血5 mL置于乙二胺四乙酸抗凝管，經3 000 r/min離心10 min，血清分離后置入-70 ℃冰箱保存待測。采用ELISA檢測兒茶酚胺(catecholamine,CA)、血清皮質醇(cortisol,CORT)水平，試劑盒均購自上海瑞番生物科技有限公司。(5)術后并發癥發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組術中輔助用藥情況及麻醉效果比較

輕比重脊椎麻醉組在術中未使用靜脈麻醉藥物輔助；神經阻滯組14例增加了靜脈輔助藥物以達到完善的鎮痛效果，其中8例經靜脈緩慢泵入右美托咪定1 μg/kg，6例使用丙泊酚1 mg/kg分次靜脈推注。與神經阻滯組比較，輕比重脊椎麻醉組麻醉起效時間、感覺阻滯持續時間及運動阻滯持續時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組血流動力學指標變化

神經阻滯組術畢MAP較麻醉前降低，術后30 min MAP較術畢升高，且術畢MAP低于輕比重脊椎麻醉組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組麻醉效果比較

表3 兩組血流動力學指標變化

2.3 兩組應激反應指標比較

術畢兩組CA、CORT水平較麻醉前升高，術后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT和神經阻滯組CA、CORT水平較術畢降低，且術畢及術后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT水平低于神經阻滯組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組應激反應指標比較

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[n=60,n(%)]

3 討 論

髖關節置換術是治療多種髖部疾病的重要手術方式，老年患者是行髖關節置換術治療的主要人群[5]。而老年患者常伴有糖尿病、高血壓等多種基礎疾病，心血管系統、呼吸系統、中樞神經系統等機能較差，對麻醉及手術的耐受性差[6-7]。因此，尋找一種對呼吸、循環及其他系統功能影響較小的麻醉方式是確保手術安全進行的關鍵。神經阻滯麻醉是通過向神經干、神經叢及神經節周圍注射麻醉藥物，阻滯其沖動傳導，從而使其所支配的區域產生麻醉作用[8-9]。脊椎麻醉即蛛網膜下腔麻醉，是將局部麻醉藥經腰間隙注入蛛網膜下腔阻斷部分脊神經的傳導功能引起相應支配區域的麻醉作用[10]。本研究就兩者在髖關節置換術中的作用效果及安全性展開分析。

研究顯示，神經阻滯麻醉具有操作創傷小，對呼吸、循環系統影響小，術后不良反應發生率低等優點，適合于高齡、危重患者，但由于神經解剖結構的變異，故該麻醉方式存在阻滯不全的可能性[11-13]。另有研究顯示，輕比重脊椎麻醉操作簡便，起效快，麻醉效果確切，對患者的循環及呼吸功能影響輕微[14-15]。本研究結果顯示，輕比重脊椎麻醉組在術中未使用靜脈麻醉藥物輔助，而神經阻滯組14例患者需增加右美托咪定、丙泊酚等靜脈輔助藥物以達到完善的鎮痛效果；輕比重脊椎麻醉組麻醉起效時間、感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間均明顯短于神經阻滯組；神經阻滯組術畢時MAP水平較麻醉前明顯降低，術后30 min恢復，而輕比重脊椎麻醉組各時點MAP、HR均無明顯變化。上述結果表明兩種麻醉方式各有利弊，輕比重脊椎麻醉較神經阻滯麻醉起效更快，術中血流動力學更穩定，但麻醉持續時間較短；神經阻滯麻醉持續時間長，但由于髖關節手術區范圍有時會超過腰叢神經阻滯的平面，因此，部分患者需加用靜脈輔助藥物以完善麻醉效果，滿足手術要求。

本研究結果顯示，術畢兩組CA、CORT水平較麻醉前升高，術后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT和神經阻滯組CA、CORT水平較術畢降低，且術畢及術后24 h輕比重脊椎麻醉組CORT水平低于神經阻滯組，提示低劑量輕比重脊椎麻醉和神經阻滯麻醉兩種麻醉方式下髖關節置換術均引起患者應激反應，而低劑量輕比重脊椎麻醉對患者應激反應的控制更理想。手術引起的應激反應程度過高會損傷機體的各種臟器功能，甚至影響患者遠期預后。CA與機體血流動力學變化水平具有明顯相關性；CORT是腎上腺皮質分泌的糖皮質激素，在維持身體的非特異性防御反應方面具有重要意義，CA、CORT均為反映機體應激水平的重要敏感指標[16-17]。吳茜等[18]研究顯示，為完善麻醉效果，神經阻滯麻醉術中偶爾需增加靜脈輔助藥物，但這在一定程度上會引起術中血流動力學波動過大，機體應激反應也會增加。輕比重脊椎麻醉較神經阻滯麻醉更有助于維持圍術期血流動力學穩定，并抑制應激，安全性好。此外，本研究結果顯示，兩組術后并發癥發生情況比較無差異，表明低劑量輕比重脊椎麻醉和神經阻滯麻醉均不增加患者術后并發癥發生率。

綜上所述，低劑量輕比重脊椎麻醉較神經阻滯麻醉對維持髖關節置換術中血流動力學穩定效果更佳，對減輕患者應激反應更有價值，更適用于老年患者。