95例局部晚期宮頸腺鱗癌患者的生存及預后分析

涂海燕 章玲玲 李 凌 劉雅雯 鐘美玲 王亞男

宮頸腺鱗癌為宮頸癌的一種特殊病理類型，其發(fā)病率極低，僅占宮頸癌的5%～10%[1-2]。然而，眾多研究表明腺鱗癌惡性程度高，預后較鱗癌及腺癌明顯更差，尤其是對晚期患者[3-5]。本研究旨在回顧性分析晚期宮頸腺鱗癌患者的生存情況及可能影響預后的相關因素，以探尋這一特殊病理類型的宮頸癌治療的最佳策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：回顧分析我院自2005年1月至2020年12月收治的經病理檢查確診為宮頸腺鱗癌，且2009年 FIGO分期為ⅠB2-ⅣA期的103例局部晚期患者，剔除資料不完善及無法隨訪的8例患者。中位發(fā)病年齡47歲(22～76歲)；≤50歲57例，大于50歲38例；FIGO分期ⅠB2期9例；ⅡA2期7例；ⅡB期42例；ⅢA期2例；ⅢB期33例；ⅣA期2例。59例患者腫瘤直徑>4 cm。

排除標準：其他病理類型；接受宮頸癌根治術的患者；術前新輔助化療及術后輔助治療均不在我院進行；診斷為第二原發(fā)腫瘤及失訪的患者均排除。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料、術后病理特征、治療方式及復發(fā)模式等。治療方式如下：同步放化療具體為外照射采用6MV的X線直線加速器兩野照射，即前后對穿盆腔兩野30.6 Gy,結合中央擋鉛四野19.8 Gy；調強適形放療(IMRT)：靶區(qū)范圍包括：子宮、宮頸、宮旁、陰道、陰道旁、盆腔淋巴引流區(qū)，髂總、髂內、髂外、骶前、宮旁及閉孔淋巴引流區(qū)。其中，ⅢA期患者照射范圍包括全陰道及雙側腹股溝淋巴引流區(qū)。髂總或腹主動脈旁區(qū)域有淋巴結轉移的患者增加腹主動脈旁延伸野的放療，放射治療的劑量具體為45 Gy，1.8 Gy/次，共25次。對淋巴結轉移者腫大淋巴結加量至60 Gy。腔內后裝放射治療計劃為：5～6 Gy/次，共5～6次。同步化療方案為紫杉醇脂質體60 mg/m2或多西他賽35～40 mg/m2聯(lián)合卡鉑AUC=2或奈達鉑25～30 mg/m2，每周1個療程；輔助化療方案為多西他賽75 mg/m2或脂質體紫杉醇135～175 mg/m2+卡鉑AUC=5或奈達鉑75 mg/m2，每三周1個療程，共3～4個療程。

1.3 隨訪

治療結束后1個月行影像學檢查評估，此后第1～2年每3個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次，以后每年隨訪1 次。按期隨訪者回顧病歷即可，未按期隨訪者以電話方式隨訪。失訪者自失訪之日按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采χ2檢驗。Kaplan-Meier法統(tǒng)計生存率，Log-Rank進行組間比較。COX回歸分析進行因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床病理特征

86例患者接受了同步放化療；61例患者接受了鞏固化療；其中42例接受脂質體紫杉醇135～175 mg/m2+卡鉑AUC=5或奈達鉑80 mg/m2，每3周1個療程，共4個療程。95例患者中有57例患者出現(xiàn)盆腔或腹膜后淋巴結腫大；共91例患者接受了放射治療，其中72.6%的患者行兩野照射放療。研究結果發(fā)現(xiàn)：不同年齡、不同分期、是否行鞏固化療、淋巴結是否轉移對患者生存影響具有明顯的差異，見表1。

表1 95例晚期宮頸腺鱗癌的一般特征

2.2 生存時間及復發(fā)情況

中位隨訪110個月，3年OS為72.8%，5年OS為62.8%。3年及5年無疾病進展(PFS)時間分別為68.5%及58.5%，見圖1,圖2。9例患者局部未控(其中4例患者未接受放療)均在1年內死亡；共36例患者復發(fā)，復發(fā)率為37.9%，且78%的患者在3年內復發(fā)。復發(fā)情況：27例患者出現(xiàn)局部復發(fā)；9例患者出現(xiàn)遠處轉移，其中肺轉移3例，肺轉移合并頸部結節(jié)轉移1例，1例出現(xiàn)腰大肌及椎體轉移，骨轉移2例，右側附件轉移1例，1例患者放療后5年子宮肌瘤出現(xiàn)肉瘤樣惡變。

圖1 95例宮頸腺鱗癌患者的總生存曲線

圖2 95例宮頸腺鱗癌患者的無疾病進展生存曲線

2.3 與生存相關的因素分析

將可能影響生存的相關因素進行分析。單因素分析結果提示：年齡、不同的治療方式、是否接受鞏固化療及淋巴結轉移均與生存預后相關。為了減少統(tǒng)計偏倚，還進行了多因素分析，結果證實：年齡、FIGO分期、鞏固化療及淋巴結轉移均與生存相關，即年齡≤50歲(P=0.004)、FIGO分期晚(P=0.048)、未行鞏固化療(P=0.036)及淋巴結轉移(P=0.022)的患者預后差，見表2。

表2 C0X單因素及多因素分析結果

3 討論

宮頸腺鱗癌作為宮頸癌的一種特殊病理類型，于1956年首次報道了其預后[6]。實際上宮頸腺鱗癌是儲備細胞同時向腺細胞和鱗狀細胞分化發(fā)展而形成，癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分[7]，依據(jù)兩種成分所占比例及分化程度的不同，預后也不同，低分化的患者易出現(xiàn)復發(fā)、轉移[8]。

目前，由于病例數(shù)缺乏，尚無大樣本的前瞻性隨機對照結果來明確宮頸腺鱗癌的生物學特性及轉歸，對于宮頸腺鱗癌的生存預后也存在分歧。有研究[4]表明腺鱗癌是獨立的預后影響因素，對晚期患者預后影響尤為顯著。同樣的結果也被一項meta分析所證實,該分析共納入了17項研究，共4805例宮頸腺鱗癌及宮頸腺癌的患者，其中宮頸腺鱗癌患者為1295例，其結果示宮頸腺鱗癌預后差于宮頸腺癌[3]。Farley等[4]分析了273例患者，其中185例為宮頸腺癌，88例為腺鱗癌，結果提示與宮頸腺癌患者相較，腺鱗癌的患者5年的生存率明顯降低(65% VS.83%)。國內袁光文等[9]進行的研究結果顯示：119例宮頸腺鱗癌患者的中位生存時間為88個月，5年生存率為74.8%。其中ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1期、ⅡA2期、ⅡB期、ⅢB和Ⅳ期患者的5年生存率分別為100%、80.0%、77.8%、75.0%、65.0%、40.0%和0%。然而，陳倩等[10]分析了237例宮頸腺癌(n=201例)及腺鱗癌(n=36例)的患者，兩組患者的5年生存率分別為79.4%和78.3%；5年的無疾病復發(fā)率為77.4%及73%； 兩組均未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，該研究認為宮頸腺鱗癌與宮頸腺癌預后相當。本研究的研究結果提示：晚期宮頸腺鱗癌患者的3年生存率及5年生存率分別為72.8%和62.8%。與上述研究相比，生存率較低這可能歸因于本研究中入組的患者未納入早期患者，均為局部晚期的患者，且我院2014年之前未開展調強放射治療，因此52.6%的患者接受的放療方式為前后二野照射放療，宮旁及腫大淋巴結加量均受限。但袁光文等[9]的結果表明對于ⅢB期以上的患者預后甚差，生存率低于40%，而本研究的結果似乎未得出同樣的結論，這可能是由于本研究中90.5%的患者均接受了同步放化療所致。

影響宮頸腺鱗癌的因素眾多，既往的研究發(fā)現(xiàn)FIGO分期、腫瘤直徑、脈管癌栓及淋巴結轉移是早期患者生存差的獨立預后因素[11-14]。袁等證明年齡及分期等因素與患者預后差顯著相關。本研究的因素分析結果也證實年齡、FIGO分期、補充鞏固化療及淋巴結轉移情況是宮頸腺鱗癌的獨立預后因素，但腫瘤直徑、治療方式及放療方式并無統(tǒng)計學差異。本研究中由于未接受治療或單純放療的患者病例數(shù)極少可能造成了統(tǒng)計學的無差異。

綜上所述，宮頸腺鱗癌是一類預后較差，易發(fā)生侵襲、轉移的病理類型。年齡低于50歲、FIGO分期晚、未補充鞏固化療及淋巴結轉移是預后差的重要因素。但本研究為單中心的回顧性研究，存在較大的統(tǒng)計偏倚，因此仍待開展多中心、隨機、大樣本的前瞻性研究來證實以上結果，為局部晚期宮頸腺鱗癌的治療提供最佳的選擇。