胸膜孤立性纖維性腫瘤2例并文獻復習

田彥超 陳 淵 謝佳佳 張 鵬 吳麗麗 張 鵬

胸膜孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor of pleura,SFTP)是一種少見的起源于表達CD34抗原的樹突狀間葉細胞腫瘤，占所有胸膜腫瘤的5%甚至更低[1]。目前關于SFTP的臨床表現及影像學特征不典型,易誤診為其它腫瘤。本文通過分析2例SFTP患者的臨床診治經過，結合相關文獻，對SFTP特點進行較為詳細的分析，以期提高對SFTP的認識，為臨床診治提供依據。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者男性，49歲，主因“體檢發現右肺腫物5天”于2021年6月10日入院。患者入院前5天，于體檢機構體檢時行胸部平掃CT檢查示：右肺下葉見一類橢圓形腫物影，邊界清晰，大小約35 mm×30 mm，CT值約32 Hu，臨近胸膜有少許牽拉。患者無咳嗽、咳痰、咳血，無發熱、盜汗、畏寒，無胸痛、胸悶、憋氣。患者自發病以來，精神可，食欲可，隨眠可，二便如常，體重未見明顯下降。既往體健。否認高血壓、糖尿病史。入院后查體：未見明顯異常。查胸部增強CT：右肺下葉軟組織密度腫物影，與鄰近胸膜分界不清，鄰近肋間軟組織增厚，最大截面積約28 mm×35 mm，增強檢查呈較均勻明顯強化，考慮腫瘤性病變。完善術前檢查后于2021年6月22日行右側胸腔鏡手術，術中發現右肺下葉臟層胸膜帶蒂腫物，灰白色橢圓形，大小4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，與周圍分界清楚，無粘連，無胸腔積液，予腔鏡切割縫合器行右肺下葉及腫物楔形切除。術后病理檢查：切面灰白色、質韌、實性，確診為孤立性纖維性腫瘤(SFT)；免疫組化染色結果：腫瘤細胞Bcl-2、CD34、CD99和STAT6陽性，平滑肌肌動蛋白(SMA)、結蛋白(Desmin)、S-100、細胞內鈣結合蛋白(Calretinin)和細胞角蛋白(cytokeratin,CK)陰性，Ki-67指數約8%。術后6個月復查胸部X線，一般情況良好，無復發。

1.2 病例2

患者女性，55歲，主因“檢查發現右側胸膜腫物3月余”于2021年8月12日入院。患者入院前3個月體檢時查胸部平掃CT示：右側胸膜下約平第3、4肋間隙水平丘狀軟組織密度影，最大截面積約25 mm×43 mm，考慮胸膜來源腫瘤性病變，惡性不除外。患者無咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶，無咯血，無發熱等不適。患者自發病以來，精神可，食欲可，睡眠欠佳，二便如常，體重未見明顯下降。既往體健。否認高血壓、糖尿病史。入院后查體：未見明顯異常。查胸部增強CT：右側胸膜下約平第3、4肋間隙水平丘狀軟組織密度影較前略增大，最大截面積約為27 mm×43 mm，凸向肺內并寬基底與胸膜面相貼，其內密度不均，增強掃描見病變周邊明顯強化，其內仍可見相對強化減低區，鄰近骨質未見確切異常。完善術前檢查后于2021年8月19日行右側胸腔鏡手術，術中發現右肺上葉臟層胸膜帶蒂腫物，灰白色橢圓形，大小5.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，表面光滑，與周圍分界清楚，無粘連，無胸腔積液，予腔鏡切割縫合器行右肺上葉及腫物楔形切除。術后病理檢查：梭形細胞腫瘤，免疫組化染色示CD34、Bcl-2、STAT6和CD99陽性，結蛋白(Desmin)部分陽性，細胞內鈣結合蛋白(Calretinin)和S-100陰性，Ki-67 指數約25%，結果符合孤立性纖維性腫瘤(SFT)，腫瘤最大徑5 cm，核分裂4/10HPF，屬中間危險度，密切隨查。術后6個月復查胸部X線，一般情況良好，無復發。

2 討論

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一種少見的梭形細胞腫瘤，起初認為只發生于胸膜間皮細胞，后經病理學及免疫組織化學等證實該腫瘤起源于表達CD34抗原的樹突狀間葉細胞，其彌漫分布于人體的結締組織中，包括腦膜、眼眶、上呼吸道、肝臟、腎、膀胱、脊髓和軟組織等[1-3]。胸膜孤立性纖維性腫瘤(SFTP)通常發生在所有年齡階段，好發年齡為40～60歲[4]。自1931年Klemperer和Rabin報告了第1例SFTP以來[5]，國內外有關SFTP個案的報道較少。Huang等[6]發現，在12q13號染色體上，NAB2-STAT6融合基因的倒置可能是一種發病機制。目前沒有研究表明其與接觸石棉或煙草有關。

2.1 臨床表現

SFTP是罕見的腫瘤，有良性和惡性之分，通常良性占比約為80%[7]。但即使是良性腫瘤也有惡性潛能。該病一般起病隱匿，生長緩慢，早期無明顯臨床癥狀，給診斷帶來困難。患者一般只有在腫瘤迅速增大并壓迫周圍組織后才出現癥狀。常見的癥狀包括咳嗽、胸痛、胸悶和呼吸困難，這些癥狀通常是繼發于對鄰近結構的壓迫和腫瘤擴大后的局部侵襲[8]。如縱隔受壓可導致縱隔移位，上腔靜脈受壓可導致上腔靜脈綜合征，引起靜脈擴張、顏面部及上肢水腫等癥狀。肝臟受壓可導致體重減輕、食欲不振、疲勞，甚至出現右上腹部腫塊和下肢水腫。

SFTP不常見的臨床表現包括肺性肥大性骨關節病，引起杵狀指、男性乳房癥等，可能是因腫瘤細胞產生并釋放過量的透明質酸所致。部分SFTP還可分泌胰島素樣生長因子Ⅱ，引起難治性低血糖(Doege-Potter綜合征)。研究發現腫瘤越大，出現副腫瘤綜合征的可能性越高，這些副腫瘤綜合征在腫瘤切除后逐漸消失，腫瘤復發時癥狀也隨之復發[9]。因此，副腫瘤綜合征是高度特異性的發現，可以為術前診斷提供參考。本研究的2例患者，均為體檢或胸部CT檢查中偶然發現的，2例患者均無發熱、咳嗽、胸悶、胸痛等表現，無副腫瘤綜合征。

2.2 輔助檢查與鑒別診斷

由于腫瘤表面血管豐富，經皮穿刺活檢出血風險高，術前獲得組織病理診斷的必要性是有爭議的，目前沒有標準的建議。McGuire等[10]歷時30年的臨床研究發現，有84.6%的患者接受了CT引導下經皮穿刺活檢，其中72.7%的患者在術前明確SFTP病理診斷。研究人員得出結論，經皮穿刺活檢對SFTP的診斷是足夠的，但不能確定腫瘤是良性還是惡性。Tani等[11]證實了細針穿刺活檢(FNA)在診斷SFTP中的價值，但認為FNA不足以區分良惡性特征，因此，手術切除仍然是診斷惡性潛能的唯一方法。伴隨姿勢變化或呼吸運動而發生位置變化是一項特征發現，但僅適用于可疑的SFTP病例[12]。胸部CT對SFTP的早期診斷有重要意義，因SFTP為一種富血供腫瘤，部分腫瘤內見迂曲、粗細不等的血管。SFTP在增強CT 上表現為“地圖樣”強化,具有特征性,與腫瘤的局部出血和壞死有關。惡性SFTP內部可能會出現鈣化，大部分良性SFTP一般不出現鈣化。Cardillo等[13-14]認為如 SFTP 長徑 >10 cm,密度不均,邊界不清,并出現周圍胸膜增厚、胸腔積液往往提示惡性腫瘤可能。對于大部分SFTP患者來說,行PET/CT檢查對鑒別診斷意義不大，這可能是由于SFTP生長緩慢和缺乏轉移潛能。除惡性SFTP攝取氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)有輕度增加外,良性SFTP對18F-FDG僅少量攝取或幾乎不攝取[15-16]。

切開SFTP大體標本，其切面外觀多表現為紡錘狀或漩渦狀，顏色多呈灰白色，質地韌或偏硬，病灶內部可能出現出血、囊性變或壞死，但鈣化少見。在光鏡下可見較為松散且分布不均勻的腫瘤細胞被纖維性間質所分隔。SFTP的確診需要依靠組織病理學和免疫組織化學染色共同決定。免疫組化在鑒別SFTP與間皮瘤、肉瘤等其它胸膜軟組織腫瘤方面有巨大價值。SFTP在免疫組化染色方面最具價值的陽性標記物為CD34、CD99、Bcl-2、STAT6，以及陰性標記物波形蛋白、細胞角蛋白(CK)[17]。本研究2例患者結合組織病理以及免疫組化染色結果(CD34、CD99、Bcl-2和STAT6均為陽性)，最終明確SFTP診斷。

England等[18]已經建立了鑒別病理良性和惡性的標準，這些標準現在已經被廣泛接受。它們包括：①細胞核分裂多見(每10高倍鏡視野中≥4次有絲分裂)，②有壞死，③細胞形態變異明顯，④細胞密度高。符合一個或多個條件時可診斷惡性孤立性纖維性腫瘤(malignant solitary fibrous tumor,MSFT)。Diebold等[19-20]報道Ki-67與組織病理惡性程度有很強的相關性，是獨立的預后因素。本研究2例患者病灶局部呈漩渦狀，與文獻中報道的螺旋狀或者紡錘狀屬于相同形態，鏡下未見病理性核分裂，形態變異不明顯，無壞死，且免疫組織化學顯示Ki67( 病例一約為8%)為低表達，支持良性病變；Ki67(病例二約為25%)，為中表達，2例患者術后6個月復查均無復發，需持續密切隨訪。

宏觀上，SFTP具有獨特的邊界清楚、光滑、分葉和包膜完整的外觀，表現為有蒂或無柄的腫塊。大多數源自臟層胸膜的SFTP有明確的界限，腫瘤以一根由許多血管組成的蒂與正常組織相連。有研究報道惡性SFTP多是有癥狀的、腫瘤直徑大的、無柄的和多病灶的。惡性腫瘤通常比良性腫瘤侵襲性更強、直徑更大，因此腫瘤大小是惡性的一個預測因子[21]。但也有研究發現，腫瘤的大小和腫瘤復發沒有關系，而是和核分裂計數相關，核分裂計數越高，復發概率越大[22]。

2.3 治療

巨大SFTP在解剖過程中會出現大出血，因此術前血管造影和腫瘤血管栓塞被提出以應對這種情況。Weiss等[23]建議在手術前對所有巨大腫瘤進行血管造影和栓塞，特別是術中可能需要局部切除時。SFTP總體預后相對較好，其治療的主要方法是完整切除原發病灶。由于SFTP有晚期復發的風險，建議在完全切除后進行長期隨訪，如果能夠完全切除，惡性SFTP是可以治愈的。然而，局部復發或者遠處轉移是可能的，即使復發，只要符合手術條件，仍然建議再次行手術切除治療。絕大多數接受SFTP手術切除的患者具有良好的預后，10年生存率為66.9%～97.5%[24]。在本研究中，2例患者均為帶蒂的臟層胸膜腫瘤且直徑小于或等于5 cm，腫瘤組織表面光滑，與周圍組織無粘連，經電視胸腔鏡輔助手術(VATS)完整切除腫瘤。手術過程順利，出血量少(<10 ml)，無其他并發癥。

手術入路和切除范圍取決于外科醫生的經驗、腫瘤的位置、大小和所侵犯的結構。許多組織已經報告使用VATS作為一種有效的SFTP切除方法，VATS在切除不累及胸壁的直徑較小的腫瘤具有明顯的優勢，手術時間短、術中出血量少、胸管引流少、恢復快。如果采用VATS方法，應保護穿刺口部位不受腫瘤細胞侵襲，因為已有報道這些部位可能局部復發[25]。如果SFTP來源于壁層胸膜，或者侵犯胸壁、氣道、心包等區域的腫物，可采用開胸入路手術，以更徹底地切除腫瘤，減少腫瘤細胞播散的可能性，此時手術治療通常包括腫物切除和部分胸膜及相鄰器官切除。

SFTP通常對化療或放療無反應，因此，關于手術以外的治療方案的文獻有限[26]。Park等[27]發表了21例晚期SFT患者接受常規化療的研究，研究中的大多數腫瘤位于腹部，19%是胸膜腫瘤，最常見的化療藥物是阿霉素類和吉西他濱類，沒有患者取得完全緩解(complete response)或者部分緩解(partial response)，只有28.0%的患者在6個月時達到病情穩定(stable disease)。標準化療是SFTP患者治療模式的一小部分，通常作為挽救性或姑息性治療[28]。放療、化療或抗血管生成藥物等輔助治療對惡性SFTP患者的生存益處甚微。

綜上所述，SFTP非常罕見，臨床癥狀不明顯。影像、病理和免疫組化染色是診斷和鑒別診斷的重要工具。無論是惡性還是良性SFTP，手術切除是一種有效的治療方法，預后一般較好。惡性潛能難以預測，一些良性腫瘤在切除數年后仍會發生復發或者轉移。因此，不管是良性還是惡性，都有復發或者轉移的危險，應進行長期密切隨訪。