ERAS在直腸癌腹腔鏡手術中的應用效果及外科Apgar評分、CR-POSSUM評估分析

王 博 岳 愷 木亞林

直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，近年來，我國直腸癌的發病率顯著增加，發病年齡多在40～65歲，平均發病年齡在49.02歲，其發病率和致死率也逐年上升[1-2]。臨床上對于直腸癌大多采取手術治療[3]。腹腔鏡手術是一種微創性手術，醫師可在腹腔顯示屏的輔助下完成病變組織的切除[4]。加速康復外科(eanced rvery aer sgery，ERAS)是將一系列有效的治療處理措施相結合，促進圍手術期患者的術后康復，降低死亡率，減少治療費用及住院時間而采取的綜合措施[5]。因此，本研究對行直腸癌腹腔鏡手術的患者聯合ERAS治療，觀察治療效果，并進行外科Apgar評分、CR-POSSUM評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年4月我院收治的直腸癌患者87例。納入標準：①所有患者均符合《中國結直腸診療規范(2017年版)》[6]中直腸癌的相關診斷標準；②患者對本研究知情且簽訂同意書。排除標準：①合并有心、肺等器官嚴重功能障礙者；②患有精神疾病者；③術前進行化療患者。采用隨機數字法將患者分為觀察組與對照組，觀察組45例，年齡35～79歲，平均年齡(56.78±5.36)歲；女性21例，男性24例；根據TNM(Tumor Node Metastasis)分期[7]標準進行直腸癌分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，ⅢA期10例，ⅢB期7例；對照組42例，年齡34～78歲，平均年齡(56.37±5.19)歲；女性19例，男性23例，根據TNM分期標準進行直腸癌分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，ⅢA期9例，ⅢB期9例。觀察組與對照組年齡、性別、TNM分期對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理會審核并通過。

1.2 治療方法

87例直腸癌患者確診入院后，行實驗室及輔助檢查，做好術前評估。2組患者均行術前常規準備。觀察組采取圍手術期ERAS治療措施，并行腹腔鏡下直腸癌手術:(1)術前與患者進行交流溝通，解答患者的疑惑，并講解其他成功案例，加強患者的信心，緩解其心理負擔，減少患者因心理情緒而發生的生理應激反應；(2)告知患者手術注意事項，讓患者更好的配合治療；(3)術前2 h口服少量(≤400 ml)的含有碳水化合物的透明液體，長時間禁食可能導致患者術中血壓降低。(4)術中全麻聯合硬膜外麻醉，麻醉完成后取膀胱截石位，在腹部作3個小切口，置入腹腔鏡，在腹腔鏡下進行病灶探查，分離，切除等操作，在肛門處以吻合器進行直腸吻合；(5)術中限制性補液，減少術中出血，維持電解質平衡。術中補液量適當，過多補液可導致患者發癥水鈉潴留，易發生肺水腫，加重患者心、肺功能負擔。(6)手術過程中予以溫水清洗腸道，清洗后放置引流管；(7)術后給予靜脈止痛泵鎮痛，做好抗感染治療；(8)患者清醒后4 h鼓勵患者進食、進水，促進胃腸道蠕動；(9)手術后1 d可下床進行適當活動，患者根據自身情況適當增加活動量。對照組圍手術期采取傳統治療措施，并行腹腔鏡直腸癌手術，患者術前24 h禁食、禁飲，手術過程同觀察組。

1.3 觀察指標

(1)根據2組患者的首次排便時間、術后下床時間、住院費用、住院天數等情況評估患者的治療效果。(2)依據外科Apgar評分[8]標準分析患者術中失血量、最低平均動脈壓、最低心率3個指標并計算總分，總分為10分，分數越大，說明直腸癌腹腔鏡術后并發癥發生風險越低。(3)根據CR-POSSUM[9]標準評估患者生理學和手術危險度評分。生理學評分，總分值23分，其中包括患者年齡、心衰、血壓、脈搏、血尿素和血紅蛋白；手術危險度評分，總分值22分，包括：失血量、覆膜種植、急癥手術和腫瘤程度；CR-POSSUM分值范圍：10～45分，得分越高，術后死亡率越高，死亡率:In [R3/(1-R3)]=-9.167 + (0.338×生理學評分)+(0.308×手術評分)。隨訪患者1年，觀察患者術后的存活率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果比較

觀察組排便時間、術后下床時間、住院費用及住院天數均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療效果比較

2.2 外科Apgar評分計算方法及其數據

從患者手術記錄和麻醉記錄中得出患者相關數據并對其進行計算，2組患者外科Apgar評分為4～9分，患者平均失血量為421.33 ml,平均得分1.63分；術中平均最低動脈壓為65.17 mmHg，平均得分2.31分；術中平均最低心率57.43次/min，平均得分3.02分。評分標準見表2。

表2 外科Apgar評分計算方法

2.3 外科Apgar評分比較

觀察組外科Apgar評分(8.25±1.56)高于對照組(6.93±1.61)，具有統計學差異(t=3.883，P<0.05)。

2.4 CR-POSSUM評分參數

應用CR-POSSUM評分，對2組手術患者進行前瞻性死亡率估計預測。評分參數見表3。

表3 CR-POSSUM評分參數

2.5 CR-POSSUM評估比較

隨訪患者1年，2組患者術后實際情況與CR-POSSUM評估死亡率預測比較，觀察組術后死亡率2.22%，低于對照組術后死亡率14.28%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 CR-POSSUM評估比較(例，%)

3 討論

ERAS是根據循證醫學所提出的一種康復理念，是由外科學、麻醉學、護理學及營養學等多個學科相結合而成的一門學科，其主要采取對患者進行充分的心理輔導、合理有效的麻醉及鎮痛方式、小損傷手術、術后盡早適量活動、術后早期進食、術后盡快拔除導尿管及引流管等治療措施，對患者采取科學合理的處理[10-11]。ERAS是希望通過優化圍手術期的處理措施，以達到減少手術患者的生理及心理應激反應，實現快速康復的目的[12]。

ERAS聯合腹腔鏡直腸癌根治術在術前和患者進行思想溝通，減少其對手術存在的困擾，術前2 h口服少量(≤400 ml)的含有碳水化合物的透明液體，減輕患者胰島素抵抗，增加患者舒適狀況。有研究結果示，ERAS結合腹腔鏡直腸癌手術，加快了患者的愈合時間，促進胃腸道功能恢復，減少住院時間及患者經濟損失[13]。本研究結果示，觀察組排便時間、術后下床時間、住院費用及住院天數均低于對照組，說明ERAS聯合腹腔鏡直腸癌根治術減少了患者住院時間，促進了患者機體恢復，有效提高了治療效果，與上述結果基本一致。ERAS聯合腹腔鏡直腸癌根治術采取全麻聯合硬膜外麻醉，此種麻醉方式，清醒快，對消化道侵擾小，采取ERAS理念在手術中限制補液，減少患者手術過程中大量出血，減低患者術后感染情況，促進患者有效康復。有研究結果示，ERAS結合腹腔鏡直腸癌手術對術后可能有嘔吐癥狀的患者應預防性予以止吐藥(如地塞米松)，對發生了嘔吐的患者應給予藥物對癥治療，可有效減少患者術后發生并發癥[14]。本研究結果示，觀察組外科Apgar評分高于對照組外科Apgar評分，說明ERAS聯合腹腔鏡直腸癌根治術，提高了手術治療的安全系數，有效減少患者并發癥發生風險。ERAS在術后鼓勵患者進食，減少對胃黏膜的傷害，促進胃腸道功能恢復，術后盡早下床活動，預防深靜脈血栓。有研究結果示，ERAS與腹腔鏡直腸癌手術結合應用，減少了患者術后昏迷時間及術后拔管時間，對比腹腔鏡直腸癌手術恢復更快，更安全有效[15]。本研究結果示，隨訪患者1年，2組患者術后實際情況與CR-POSSUM評估死亡率預測比較，觀察組死亡率2.22%低于對照組死亡率14.28%，說明，ERAS聯合腹腔鏡直腸癌根治術，提高了患者生存質量。ERAS在腹腔鏡直腸癌手術中應用具有手術安全度高的優點，能有效減少患者并發癥發生且減少住院費用，有較高的臨床意義。

綜上所述，ERAS聯合腹腔鏡直腸癌根治術能減少患者住院時間，促進患者機體恢復，提高治療效果，提高治療的安全系數，有效減少患者并發癥風險，改善了患者生存質量，具有較高的臨床應用價值，值得臨床應用推廣。