術后不同消化道重建方法對高齡食管癌患者Barrett食管發生率的影響

李雅新 李麗娜 郝 帥 孫亞琳

食管癌為人類易發的惡性腫瘤，我國食管惡性腫瘤發病與死亡率均較高。該腫瘤是由食管鱗狀或腺狀上皮異常增生引發，發病率較高，且惡性程度高、治療效果差，對患者生命有嚴重威脅[1]。研究顯示[2]，食管癌發病率在中老年人群中快速上升，且發病與年齡成正相關，于80～84歲到達高峰。手術是食管癌治療的有效方式，具有確切療效，但術后患者易并發食管反流、吻合口瘺等不良反應，對預后有一定影響[3]。食管癌術后消化道重建主要為胃替代食管，采取全胃代食管在臨床中的實踐效果較好，但術后易并發多種不良反應，不利于康復；管狀胃代食管吻合術是基于傳統全胃代食管而改良的方式，有效改善患者術后機能，減少并發癥發生[4-5]。本研究通過對比全胃代食管與管狀胃代食管吻合的兩種消化道重建方式對高齡食管癌患者術后各指標與并發癥影響，旨在為臨床手術選擇作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月我院收治的142例食管癌高齡患者。納入標準：符合《中國食管癌放射治療指南》標準[6]，且經胃鏡、CT及病理確診；年齡>75歲；具有手術指征，且預生存期超過1年。排除標準：嚴重免疫性疾病患者；精神與認知障礙患者；凝血異常患者；術前放化療治療患者。將患者隨機分為對照組與研究組。對照組共70例，男性38例，女性32例；年齡為76～81歲，平均(78.34±3.17)歲；臨床分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期29例、Ⅲ期20例；病理類型：腺癌21例、鱗狀細胞癌24例、未分化癌25例。研究組共72例，男性41例，女性31例；年齡為77～82歲，平均(78.92±3.46)歲；臨床分期：Ⅰ期23例、Ⅱ期28例、Ⅲ期21例；病理類型：腺癌23例、鱗狀細胞癌25例、未分化癌24例。兩組資料無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均行胸腔鏡食管癌切除術，腫瘤于胸上段，選擇頸或右胸上腹做切口，當病灶位于胸中段，切口選右胸上腹；病灶在胸下段，選擇左胸后外側做切口。術前對患者進行全麻處理，術中清掃淋巴結。術后對照組行傳統全胃代食管吻合術進行消化道重建，清掃淋巴結后將胃上提至胸腔，使食管殘端與其吻合，在賁門部位切封，縫合其邊緣，縫合的切口位于胃底最高處。研究組術后行管狀胃代食管吻合術，將胃游離至幽門部位，保留其胃網膜右血管弓，于胃小彎處做一平行且距胃大彎4～5 cm的曲線，以胃小彎側胃角部位作為起點，平行縫合、切除小彎處組織，將漿膜與肌層縫合包埋，盡可能避免切除胃底組織并使胃處于管狀狀態，確保管狀胃長度可吻合并保證血供。管狀胃制備長度在10～15 cm，管徑2.5～3 cm，鄰近食管，管狀胃經食管裂孔可納入原來的食管床中，且能吻合食管殘端，后固定管狀胃，將其封閉在食管床中[7]。術后均抗感染治療、給予營養支持，預防并控制并發癥，對患者術后進行2個月隨訪。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、出血量、胃腸減壓量等手術指標級術后下床時間、住院時間。

手術前后分別測定患者肺功能指標，使用肺功能測定儀(德國耶格公司，型號JAEGER)測定每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼出量(FEV1)水平。根據國內癌癥患者生活質量評估并結合歐洲癌癥研究治療組織(EORT)的QLQ-C30量表與QLQ-OES24食管癌專用量表[8]評估生活質量，包括日程生活、社會影響、情感活動、一般癥狀及治療癥狀，調查表共有25個項目，每項評分采用四級評分法計“1～4分”，總分為100分，分數越高代表生活質量越好。

記錄術后Barrett食管發生情況，Barrett食管診斷標準參考《Barrett食管的診斷和治療》[9]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組術中出血量、手術時間等比較，無統計學意義(P>0.05)；研究組胃腸減壓量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組肺功能比較

術前兩組肺功能指標比較無統計學意義(P>0.05)。術后2個月兩組MVV、FVC、FEV1水平均顯著下降，但研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 肺功能指標比較

2.3 兩組生活質量比較

術前兩組生活質量評分比較無統計學意義(P>0.05)。術后2個月兩組生活質量評分顯著上升，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 生活質量比較

2.4 兩組術后Barrett食管發生情況比較

術后對照組Barrett食管發生8例，研究組2例，研究組Barrett食管發生率(2.78%)低于對照組(11.43%)(P<0.05)。

3 討論

食管癌為消化科常見惡性腫瘤，目前尚無確切發病機制，可能與遺傳、飲食習慣、維生素缺乏等因素有關。手術是治療該腫瘤的有效方式，根據相關文獻報道[10-11]，Ⅰ、Ⅱ期患者行手術治療可有效提高其生存率。由于食管癌具有較復雜的解剖生理結構，左進胸方式進行手術增加切除腫瘤后開展吻合術的難度，且病灶易殘留。消化道重建是術后重要步驟，胃能替代食管，由于術中無法避免切除了食管與胃蠕動的支配神經，術后有食管胃功能不同程度障礙，出現反流性食管炎等不良反應[12]。故食管癌根治術后如何選擇消化道重建方式以保留患者肺功能并減少并發癥發生為臨床研究重點。

全胃食管吻合術由于較大胃腔使患者術后進食有壓迫心肺情況，進而引發胸圍綜合征。管狀胃代食管吻合術的消化道重建方式是在全胃代食管吻合基礎上發展而來，具有顯著優勢[13]。管狀胃長度、直徑等與生理通道而更加接近，對食物蠕動有促進作用，能減少食物滯留時間，顯著減少胸胃綜合征情況。管狀胃制作時將胃小彎部分組織切除，能減少胃酸分泌與胃液潴留，顯著減少反流性食管炎。管狀胃包埋于后縱膈，占據胸腔體積較少，胃體擴張也相對較少，對肺部無擠壓，對其有保護作用，能減少呼吸與循環等不良反應。胃動脈部位的血管較多，胃大小彎小動脈與血管網吻合，待其成型可供血；切除了較多組織使血流重新分布，增加血流量，有助于血供的改善，能預防發生吻合口狹窄與口瘺[14-15]。

研究組在胃腸減壓量方面的效果優于對照組，說明管狀胃代食管吻合術療效與傳統手術效果類似，且能降低患者胃腸減壓量，促進術后吻合部位愈合。關于手術時間，理論上可能因術中需切除胃病組織而延長手術時間，但研究結果顯示兩者無顯著差別，可能是因研究樣本量較少，待擴大樣本量進一步研究[16]。MVV、FVC、FEV1為肺通氣功能的主要指標，術后兩組指標水平均有所下降，單研究組MVV、FVC、FEV1水平高于對照組，說明食管癌術后肺功能遭到損傷，但管狀胃食管吻合術可顯著降低患者肺功能損傷情況。該結果原因為管狀胃食管吻合方式進行消化道重建更符合生理解剖要求，且管狀胃直徑更接近于食管，形態與原食管相似，擴張更小，在胸腔中的容積占據小，對呼吸與循環系統干擾較小，能預防或減少并發癥，有助于促進呼吸功能恢復[17]。胃食管返流為吻合術后常見并發癥，食管括約肌于食管下方與胃交界處，該處有高壓區，正常機體靜息狀態下食管下括約肌壓在10～30 mmHg，高于胃內壓，為阻礙胃內容物想食管逆流的屏障，發揮生理性括約肌功效[18-19]。食管癌切除手術對食管下括約肌、膈食管、膈肌腳等有破壞作用，且使腹腔段食管和胸內食管的壓力差紊亂，故術后易發生胃食管返流。Barrett食管是癌前病變現象，為術后關注重點[20]。研究組Barrett食管發生率比對照組低，提示管狀胃代食管吻合能有效預防并減少術后并發癥發病風險，對病情恢復具有促進作用。

綜上所述，相對于全胃代食管吻合方式的消化道重建，管狀胃代食管吻合對患者的胃腸減壓量更低，有效改善機體肺功能并提高術后生活質量，且降低術后發生Barrett食管的風險，有助于病情恢復，且不增加手術與住院時間，可推薦使用。