不合理用藥處方改進(jìn)方法在門診西藥房中的應(yīng)用效果

楊曉媛

（山東省榮成市中醫(yī)院門診西藥房，山東 威海， 264300）

隨著我國(guó)醫(yī)療安全體系的建立和完善，門診藥房處方的合理性越來(lái)越受到人們的關(guān)注。門診藥房合理用藥情況直接影響到我國(guó)醫(yī)生和患者健康的整體水平。臨床處方的合理性、疾病治療的成功率和患者的生命健康密切相關(guān)。處方為醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由藥師審核、調(diào)配，為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，若門診處方不合理，很容易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，影響患者的治療效果，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物是疾病治療的重要方式，合理用藥是確保用藥效果、促進(jìn)病情恢復(fù)的重要前提。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥物種類逐漸增多，不合理用藥情況也越發(fā)顯著，患者用藥安全性受到威脅。門診西藥房作為醫(yī)院內(nèi)的核心科室，主要為患者審核和調(diào)配藥品。用藥合理性直接關(guān)系患者用藥安全、治療有效率，如不合理，會(huì)對(duì)治療安全與療效產(chǎn)生影響，威脅患者的生命安全及身體健康。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深入，對(duì)門診藥房合理用藥提出了更高的要求。目前，抗生素藥物作為藥房中使用范圍比較廣的藥物，需要對(duì)抗生素藥物進(jìn)行合理應(yīng)用。因此，對(duì)門診處方質(zhì)量實(shí)施管控監(jiān)督，意義顯著，不但可以提升患者用藥安全性，還可提高用藥滿意度。研究認(rèn)為，用藥處方普遍存在用藥劑量、用藥方式、聯(lián)合用藥及重復(fù)用藥的問題，本研究主要對(duì)門診藥房處方的合理性進(jìn)行研究分析，并采取改進(jìn)措施，詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年12月山東省榮成市中醫(yī)院開具的1 000份西藥處方作為研究對(duì)象，依據(jù)其收治時(shí)間的不同分為參照組（2018年6月～2019年5月）和觀察組（2019年6月～2020年12月）每組500份。參照組中，男性處方260份，女性處方240份；處方中患者年齡18～87歲，平均年齡（43.55±3.05）歲；處方類型包含：西藥處方80份、中藥處方90份、中西結(jié)合處方100份、外用處方80份及其他處方150份數(shù)。觀察組中，男性處方270份，女性處方230份；處方中患者年齡20～88歲，平均年齡（44.41±2.76）歲；處方類型包含西藥處方70份、中藥處方80份、中西結(jié)合處方90份、外用處方100份及其他處方160份。兩組處方基礎(chǔ)信息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)山東省榮成市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為榮城市中醫(yī)院醫(yī)生開具處方。

排除標(biāo)準(zhǔn)：處方資料、數(shù)據(jù)不完善，隨訪期內(nèi)脫離處方。

1.3 方法

參照組采用傳統(tǒng)措施。按照西藥房常規(guī)管理制度，從藥品調(diào)配管理、處方正確書寫、藥品請(qǐng)領(lǐng)驗(yàn)收、藥品質(zhì)量管理、貴重藥品管理以及特殊藥品管理6個(gè)方面開展管理工作。

觀察組采用改進(jìn)措施。①建立完善監(jiān)督管理制度。對(duì)不合理用藥情況強(qiáng)化監(jiān)督和管理，定期或不定期抽查門診西藥處方開展情況，對(duì)不合理處方進(jìn)行責(zé)任追究，對(duì)未產(chǎn)生不合理用藥處方的醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作激情與熱情，提升其責(zé)任心。②加強(qiáng)藥師、醫(yī)師隊(duì)伍培訓(xùn)力度。定期舉辦培訓(xùn)，促使藥師與醫(yī)師參與臨床病例分析、用藥分析，動(dòng)態(tài)化分析管控，通過考核方式掌握醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)水平，以此保障處方合理，用藥科學(xué)。為臨床醫(yī)生與藥劑管理工作人員搭建起交流與溝通的平臺(tái)，確保臨床用藥更具合理性和科學(xué)性。為提升藥師專業(yè)技能，科室需要定期舉辦業(yè)務(wù)考核活動(dòng)，制訂對(duì)應(yīng)性獎(jiǎng)懲制度，促使藥師積極主動(dòng)地參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中。定期舉辦相關(guān)講座，確保醫(yī)務(wù)工作人員能夠了解到最新的藥學(xué)信息。③為患者提供用藥指導(dǎo)。在實(shí)踐中，尤其是藥物應(yīng)用時(shí)，醫(yī)療人員要嚴(yán)格按照用藥標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，并結(jié)合患者病情狀況合理用藥。了解掌握藥物知識(shí)，不斷進(jìn)修與完善，叮囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。④設(shè)置處方點(diǎn)評(píng)體制。1月1次，抽查門診處方（本研究處方500份），并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，公示不合理處方案例，及時(shí)公布與反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果，動(dòng)態(tài)化管控與調(diào)整，確保醫(yī)師處方開具水平得以提升。

⑤完善臨床用藥的監(jiān)管機(jī)制。完善相應(yīng)的管理制度，規(guī)范門診，加強(qiáng)制度與機(jī)制的落實(shí)，制定臨床用藥開具標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行指導(dǎo)與管理，包括處方的書寫、用藥合理性等方面；在處方點(diǎn)評(píng)上，發(fā)現(xiàn)問題要立即反饋，督促糾正，并持續(xù)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)；其中，針對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的不合理處方，點(diǎn)評(píng)之后退回，修正再審核，統(tǒng)計(jì)每月、每季度、半年及一年內(nèi)的不合理處方，并制定相應(yīng)的解決、預(yù)防措施。西藥處方最重要的環(huán)節(jié)就是對(duì)處方進(jìn)行審核，處方審核將對(duì)藥物治療效果造成直接的影響。因此，醫(yī)院門診西藥房的藥師要具備良好的專業(yè)素質(zhì)，審核處方要從專業(yè)知識(shí)出發(fā)，西藥處方的審核內(nèi)容包含藥物名稱是否準(zhǔn)確，藥物劑量是否正確，使用方法是否準(zhǔn)確，處方中是否存在不合理配置情況，如果發(fā)現(xiàn)處方中存在不規(guī)范的地方，要返回開單醫(yī)師處，讓其及時(shí)更正；采取西藥處方相關(guān)開具質(zhì)量來(lái)考核山東省榮成市中醫(yī)院醫(yī)師的診療質(zhì)量，實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，有效避免西藥處方的差錯(cuò)事件發(fā)生。詳細(xì)記錄不同西藥處方管理方式存在的問題。⑥應(yīng)用醫(yī)院統(tǒng)一信息系統(tǒng)。應(yīng)用該軟件開具電子處方，確保處方上清楚顯示藥物劑量、類型、用量等，協(xié)助醫(yī)師合理開具藥物。與此同時(shí)，減少手寫內(nèi)容，減輕醫(yī)師工作力度，避免出現(xiàn)處方涂改、書寫潦草、開具不規(guī)范等情況。系統(tǒng)化藥物的使用禁忌、配伍禁忌，確保在輸入存在禁忌使用藥品時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)提示。同時(shí)，完善藥物單位換算，避免出現(xiàn)用藥劑量錯(cuò)誤問題。在醫(yī)師及藥師處，使用藥物檢測(cè)系統(tǒng)（藥師與醫(yī)生共同系統(tǒng)）幫助醫(yī)生和藥劑師檢測(cè)處方，確保藥物的合理性。同時(shí)，藥師積極開展藥學(xué)服務(wù)，積極與醫(yī)生和患者溝通，收集和總結(jié)藥物。創(chuàng)建藥物咨詢窗口，向患者詳細(xì)解釋藥物的使用和劑量，并提出預(yù)防措施，以減少不合理用藥的發(fā)生率。⑦建立長(zhǎng)效機(jī)制。一是嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督制度和回訪糾錯(cuò)制度。醫(yī)務(wù)部定期對(duì)處方進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)不合格處方實(shí)行嚴(yán)格的退回和糾正制度；二是落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，完善處方責(zé)任追究制度，對(duì)開具不合格處方的醫(yī)生給予經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)因處方不合理造成醫(yī)療事故的相關(guān)人員，嚴(yán)格追究責(zé)任；長(zhǎng)期持有高質(zhì)量處方的醫(yī)生將在年終評(píng)優(yōu)中優(yōu)先考慮。切實(shí)提高醫(yī)生和藥師的專業(yè)知識(shí)和素養(yǎng)，嚴(yán)格查處并分析不合理用藥情況。對(duì)抗生素藥物的種類進(jìn)行標(biāo)記，由于抗生素藥物對(duì)特定性病菌具有預(yù)防和治療的作用。但是大多數(shù)類型的藥物并不具備預(yù)防作用，所以需要將抗生素藥物指征標(biāo)記好，在抗生素運(yùn)用中需明確抗生素的種類。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組不合理用藥處方發(fā)生率進(jìn)行比較，包括劑量過重、不規(guī)范聯(lián)合用藥等。不合理用藥處方發(fā)生率=不合理用藥處方數(shù)/總數(shù)×100%。

對(duì)不合理用藥處方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，指標(biāo)包括診斷和用藥不符、用藥頻率錯(cuò)誤、用藥方式錯(cuò)誤、用藥劑量和時(shí)間錯(cuò)誤、抗菌藥物指征不明、用藥不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組不合理用藥處方發(fā)生率比較

觀察組不合理用藥處方發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不合理用藥處方比較

兩組不合理用藥處方比較，觀察組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

3 討論

根據(jù)《處方管理辦法》，處方是由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。西醫(yī)門診藥房是醫(yī)院的重要科室，門診藥方不合理處方情況普遍存在。通過實(shí)施全面、積極管理，可降低不合理用藥情況發(fā)生率，確保用藥合理與科學(xué)。通過實(shí)施相應(yīng)的管控，還可提升醫(yī)院處方管控質(zhì)量，規(guī)范門診用藥。合理開具門診處方是治療疾病的有效保證。科學(xué)、合理的用藥，可維護(hù)患者的身體健康。如果用藥不合理，不僅會(huì)加重患者的病情，還會(huì)威脅患者的生命安全，對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)產(chǎn)生負(fù)面影響。近年來(lái)，新藥不斷出現(xiàn)，雖然可以豐富治療方法，但也會(huì)增加不合理用藥。

山東省榮成市中醫(yī)院不合理用藥處方主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。（1）處方不規(guī)范。①書寫不規(guī)范。如缺乏臨床診斷、字跡模糊、診斷中使用縮寫、中英文混合書寫、臨床診斷與藥物不一致等。②劑量不規(guī)范。藥物劑量運(yùn)用出現(xiàn)偏差，劑量大小沒有辦法精準(zhǔn)和有效地掌握。如患者服用劑量為3次/d，5 mg/次，但是藥物處方中規(guī)定為1次/d，2.5 mg/次。本研究的不合理處方中，所有使用和劑量不當(dāng)?shù)奶幏降膭┝烤^標(biāo)準(zhǔn)，這大大增加了藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)。③溶媒不合理，部分患者藥物選用期間，存在著選取溶媒不合理之處。如葡萄糖注射液中運(yùn)用青霉素鈉藥物，用藥后機(jī)體變化較大，會(huì)對(duì)病情恢復(fù)造成影響。（2）用藥不適宜。適應(yīng)證不當(dāng)?shù)奶幏讲粌H影響臨床治療，還可能導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)。（3）超常處方。重復(fù)給藥是指在沒有正當(dāng)理由的情況下，為同一患者同時(shí)處方2種或2種以上具有相同藥理作用的藥物。重復(fù)給藥處方包括：主要成分相同的復(fù)方制劑組合和作用機(jī)制相同的藥物組合，導(dǎo)致不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。為了達(dá)到快速治療的目的，2種或2種以上的藥物經(jīng)常聯(lián)合使用，但在應(yīng)用中，個(gè)別處方往往會(huì)因組合不當(dāng)而導(dǎo)致不良反應(yīng)，對(duì)健康有一定影響。如氨糖美辛與非甾體類抗感染藥合用；氨糖美辛中含有吲哚美辛，不建議同時(shí)使用。阿法骨化醇與骨化三醇合用，兩者同屬于維生素D類似物，不建議同時(shí)使用。頭孢克洛緩釋片與復(fù)方甘草口服溶液合用，復(fù)方甘草口服溶液內(nèi)含乙醇，易于頭孢類藥發(fā)生雙硫侖反應(yīng)。山莨菪堿與多潘立酮合用，這是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的主要因素。

針對(duì)處方不合理問題，通過完善監(jiān)督管理制度、強(qiáng)化管理和培訓(xùn)、加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、合理使用抗菌藥物、開展處方點(diǎn)評(píng)制度等措施，對(duì)處方不合理情況進(jìn)行改進(jìn)干預(yù)，可以提升用藥安全性，減少用藥不合理情況，促使患者用藥效果得到保障。季延中研究中表明，醫(yī)院門診西藥房?jī)?nèi)用藥不合理情況采取針對(duì)性的管理和改進(jìn)措施，其不合理用藥處方發(fā)生率為0.50%，顯著優(yōu)于常規(guī)管理組；本研究中觀察組不合理用藥處方發(fā)生率為0.40%，顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。本研究不合理用藥處方發(fā)生率與潘冬玲研究結(jié)果一致，說(shuō)明門診西藥房開展積極管理方案，可以提升西藥房用藥處方管理質(zhì)量。

綜上所述，為門診用藥進(jìn)行管理和改進(jìn)，可以減少不合理用藥處方發(fā)生率，提升患者滿意度。