不同高度頭位對重度顱腦損傷患者顱內壓及腦氧飽和度的影響

支艷玲 王 忠

（內蒙古自治區人民醫院神經外科，內蒙古 呼和浩特， 010017）

1重度顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是創傷患者死亡和致殘的主要原因，因其可導致嚴重的繼發性顱腦損傷、腦缺血、腦缺氧、腦水腫，從而導致顱內壓升高，盡管進行了積極的治療，但有些患者的顱內壓仍然居高不下，這種情況稱之為難治性顱內高壓（refractory intracranial hypertension，RICH），它與腦血流損傷、腦氧合功能下降和腦細胞能量代謝障礙相關，繼而引發腦缺氧、腦細胞線粒體功能障礙和腦細胞死亡的惡性循環。目前，顱內壓監測在神經外科重癥監護病房（neurosurgical intensive care unit，NSICU）已被常規應用，通過使用顱內壓（intracranial pressure，ICP）監測聯合近紅外組織血氧監測（near infrared spectroscopy，NIRS）技術，實時監測ICP及局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO）的變化，及時了解顱內壓升高和腦組織缺氧情況。本研究探討sTBI患者在持續ICP及rScO監測下，不同頭位下顱內壓及腦氧飽和度的變化，顱內壓及腦氧飽和度監測的護理體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月～2021年8月內蒙古自治區人民醫院神經外科NSICU收治的40例sTBI患者，給予顱內壓監測及腦氧飽和度監測，觀察不同頭位時，顱內壓及腦氧飽和度的變化。40例sTBI患者中，男26例，女14例；年齡14～80歲，平均年齡（53.2±11.4）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS ）4～8分，平均GCS（6.1±2.6）分；24例為腦挫裂傷合并腦內血腫，9例為腦挫裂傷合并硬膜下血腫，7例為腦挫裂傷合并硬膜外血腫。本研究所有患者家屬均簽署知情同意書，本研究通過內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①有顱腦損傷病史和重度顱腦損傷的臨床癥狀、體征和影像學表現的完整資料；②首次因顱腦損傷事件使用rScO監測；③患者家屬同意進行rScO監測；④年齡14～80歲，GCS評分4～8分的重度顱腦損傷患者。

排除標準：①雙側瞳孔散大，固定，GCS評分3分；②休克或嚴重低氧血癥的多發創傷患者；③患有其他嚴重的系統性疾病，如尿毒癥、肝硬化、充血性心力衰竭和肺水腫等；④妊娠、哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 ICP監測及護理

本研究通過采用分為腦實質內型和腦室內型兩種ICP監測探頭的美國強生柯德曼（Codman）有創ICP監護儀系統。腦實質內型一般將ICP監測探頭置于腦組織內3 cm；而腦室內型則是將ICP監測探頭通過額角體表切口穿刺置于側腦室內，額部發際內2.5 cm距中線旁2.5 cm處位置一般被選擇為切口穿刺點。兩種ICP監測探頭均在手術后連續監測7 d。因為不同的患者進行顱內壓監測，共享一個主機，要求記錄每個患者的調零參考值，腦實質內型監測系統，連接導線穿出頭皮處，縫線縫合固定，其余部分要用貼膜固定在頭皮敷料上，切忌扭曲和打折。腦室內型顱內壓監測系統除了監測顱內壓數值，還具有引流腦脊液的作用，要求保持整個引流系統的密閉性，檢查接口是否存在腦脊液滲漏現象，更換敷料及引流袋時，嚴格無菌操作，如果發現頭部切口愈合不良、滲液現象，及時通知醫生進行切口處理，必要時重新縫合。每日觀察記錄引流液顏色及量的變化，進行腦脊液常規、生化化驗及細菌培養。ICP主要維持在＜20 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），ICP值超過20 mm Hg，及時報告醫生，腦室內型ICP監測的患者若ICP值增高，則可通過開放腦脊液外引流來降低ICP；而腦實質內型ICP監測的患者則可根據ICP數值的大小，通過甘露醇和高滲鹽水等脫水藥物來調節ICP；對于IC≥40 mm Hg的嚴重患者，其在進行脫水治療后都需要立即進行顱腦CT復查來判斷顱內情況，有顱內出血或者ICP居高不下等符合手術治療指征的患者需行顱內血腫清除術或去骨瓣減壓術等二次手術治療。

1.3.2 rScO監測及護理

本研究使用近紅外腦組織血氧監測儀（生產企業：蘇州愛琴生物醫療電子有限公司，型號：EGOS-600）監測rScO。患者取仰臥位，用75%酒精消毒皮膚后，在兩側前額部發際前緣并且距眉弓上1～2 cm處，將監測探頭的電極片傳感器置入其中。紅外射線由這些電極片內的傳感器發出并進入顱骨，rScO則是通過計算反射紅外光的信號值間接得到的。

操作過程中要求與皮膚貼合嚴密，不留空氣，周圍用貼膜固定牢靠，避免脫落，傳導線容易損傷，尤其接頭處不能打折彎曲。患者頭部正中位，避免頸部彎曲或過伸，在監測過程當中，若患者出現rScO絕對值≤50%或rScO較基線水平降低≥15%等變化，首先檢查氣道通暢情況，有痰及時吸出，同時報告醫生，必要時調整呼吸機參數[增加吸入氧濃度，一般對患者采取吸入100%純氧5 min的氧沖擊療法，并且同時觀察rScO變化。如果隨著吸入的氧流量增加，rScO也跟著增加，那么就可以在保持rScO不變的情況下逐漸緩慢減少患者吸入的氧流量。其他方法包括使患者的動脈血二氧化碳分壓（PaCO）和患者的呼氣末正壓增加等]來提高動脈氧飽和度。根據中心靜脈壓（central Venous Pressure，CVP）監測，判斷是否出現血容量不足，若有則給予補液治療。如果檢驗者發現患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）較低，即時報告給醫生，必要時通過給予患者輸血治療來提高Hb，從而改善患者的貧血癥狀；若患者出現體溫升高，可給予冰袋冷敷或酒精擦拭等物理降溫治療；同時對于煩躁不安無法平靜的患者可使用鎮痛鎮靜劑（咪唑安定，右美托咪定，丙泊酚等），降低腦代謝。

1.4 觀察指標

對患者進行顱內壓和腦氧飽和度監測，將其床頭依次抬高0°、30°和60°，每種頭位均保持15 min，然后觀察記錄三種不同頭位下ICP，rScO數值，進行統計學分析。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 頭位抬高不同角度時ICP及rScO2比較

40例患者完成ICP及rScO監測，其中僅1例出現顱內穿刺道損傷并有出血發生，因為出血量較少，所以對其進行保守治療后少量血腫都已被吸收。在腦室型ICP監測中有2例出現顱內感染，在對其進行拔管并加強抗炎治療后緩解。床頭抬高不同度數時，顱內壓及腦氧飽和度發生變化，其中頭位保持在0°時，其顱內壓最高，腦氧飽和度最低。將患者的頭位抬高30°及60°時，其顱內壓下降明顯，腦氧飽和度明顯升高。三組比較，差異有統計學意義（＜0.05）。組間比較采用兩兩比較檢驗，ICP平均值0°與30°比較，差異有統計學意義（=3.132，＜0.05）。0°與60°比較，差異有統計學意義（=5.552，＜0.05）。30°與60°比較，差異無統計學意義（=2.420，＞0.05）。rScO平均值0°與30°比較，差異有統計學意義（=3.381，＜0.05）。0°與60°比較，差異有統計學意義（=5.142，＜0.05）。30°與60°比較，差異無統計學意義（=1.761，＞0.05）。見表1。

2.2 頭位抬高度數與rScO2、ICP平均值的相關性分析

對40例患者頭位抬高度數與rScO、ICP平均值進行相關分析發現，頭位抬高度數與ICP具有負相關關系，與rScO呈正相關關系，差異有統計學意義（＜0.05）。見表2。

3 討論

目前，國外NSICU對重度顱腦損傷患者采用的多模態腦功能監測（multimodality monitoring，MMM）包括腦組織氧分壓（brain tissue oxygen partial pressure，PbtO）、ICP監測、rScO監測、腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）和腦微量透析（cerebral microdialysis，CM）以及腦電監測技術等等。而ICP監測是MMM中最基礎并且是最主要的一種監測方法，尤其是在sTBI患者中，ICP監測的功能目前已經得到大家的廣泛共識并且其應用廣泛。在美國和中國的顱腦外傷救治指南以專家共識中，均明確表明將ICP監測推薦用于指導sTBI患者的治療。目前普遍認為，即使對患者進行了ICP監測控制，也應繼續監測患者的腦組織氧合情況，了解患者腦組織缺氧情況。rScO監測就是一種方便實用并且能夠實時、直接準確地反映局部腦組織氧供與氧耗動態平衡情況的一種無創、實時、連續監測的手段，rScO監測可以實時、直接準確地提示sTBI患者繼發性腦損傷導致的腦組織缺氧的發生。當對患者進行rScO監測時，有發生rScO的絕對值或相對值有下降的表現，則表明該監測區域有腦組織缺氧或低CPP的發生，應當即時對患者采取積極的干預措施從而糾正患者腦組織缺氧或低CPP，同時減少患者繼發性腦損傷導致的神經系統并發癥的發生，并且可有效改善sTBI患者的預后。二者的監測過程中要注意一些并發癥及注意事項，尤其ICP監測為有創性操作，其具有并發癥發生的可能，同時也存在穿刺點出血、穿刺失敗以及穿刺道周圍腦組織損傷及出血的風險，并且長期監測可導致顱內感染的概率顯著增加。腦室型ICP監測中，腦室引流管阻塞或沖洗等相關操作不注意無菌操作以及腦脊液逆流是引起顱內感染的重要原因。尤其在本研究中患者頭位抬高時，要及時提高引流管，防止引流過度；頭位降低時，及時降低引流管，防止腦脊液逆流。rScO監測操作過程中要求電極片與皮膚貼合嚴密，不留空氣，周圍用貼膜固定牢靠，避免脫落，傳導線容易損傷，尤其接頭處不能打折彎曲。rScO監測能敏感地反映腦組織供血供氧情況，有利于盡早發現機體腦缺血缺氧情況，及時采取措施改善腦缺氧，保持大腦氧耗量可以減少水腫引起的缺血，進一步改善CPP，降低顱內壓，減少神經系統并發癥。通過改變頭位來調節患者顱內壓和腦血流量，是一種經濟、有效、便捷的方法。既往研究頭位變化對顱內壓和腦灌注壓的影響較多，但是對腦氧飽和度的變化相關報道較少。本研究監測重度顱腦損傷患者的ICP及rScO，研究在不同頭位下二者的變化，發現患者頭部抬高0°、30°和60°時，其顱內壓呈下降的趨勢，rScO呈上升趨勢，三者比較，差異有統計學意義（＜0.05），可能隨著床頭抬高后，腦組織血液回流加快，顱腔內血流量減少，同時腦脊液加快向脊髓蛛網膜下腔流動，使其腦脊液的容量減少，二者共同作用降低顱內壓。顱內壓下降，可以增加腦血流量，改善腦血供，糾正腦缺氧，導致rScO的升高。患者的頭位在60°時，其顱內壓下降最為明顯，但與30°時的顱內壓值比較，差異無統計學意義（＞0.05）；同樣患者的頭位在60°時，其rScO升高最為明顯，但與30°時顱內壓值比較，差異無統計學意義（＞0.05）。而患者在60°時的體位，容易造成骶尾部與床面之間的壓力增大，易導致壓瘡。臨床上目前sTBI患者的頭位多采用30°左右，一般認為可以增加靜脈回流，減輕腦水腫，但臨床應用多為經驗操作，無理論支持，隨著顱內壓監測及腦氧飽和度監測在臨床上的應用，本研究從顱內壓及腦氧飽和度監測角度出發，進行數據分析，可能為重度顱腦損傷患者床頭抬高30°提供了理論依據。

綜上所述，本研究認為，在sTBI患者中通過應用ICP聯合rScO監測腦組織氧代謝，可以及時發現顱內壓及腦氧飽和度的變化，采取干預措施，患者頭部抬高30°左右時可以降低顱內壓，提高腦灌注壓及提高腦氧飽和度。