急性腦出血患者應用鼻腸管與鼻胃管進行腸內營養支持的效果分析

王吉梁 李保珍 楊君亮 甄明清

（1.煙臺業達醫院重癥醫學科，山東 煙臺， 264006；2.煙臺業達醫院神經內科，山東 煙臺， 264006）

腦出血性疾病是所有腦卒中類型中致死、致殘率最高的類型，發病1個月內病死率35%～52%，僅有20%的患者在發病6個月后可以恢復生活自理能力。而急性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是出血性腦卒中的主要類型，在我國發病率17%～51%。其中由高血壓性導致的腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是最常見的一種，占自發性腦出血的50%～70%，中老年人腦出血多見于這類自發性腦出血。此外，出凝血功能障礙相關性腦出 血（hemostatic disorders associated intracerebral hemorrhage，HDICH）患者大多在使用抗血小板或抗凝藥物期間，亦或在出凝血性疾病基礎上發生的腦實質內出血，這類患者占全部腦出血的25.8%，多見于有心血管疾病長期服用阿司匹林等藥物患者。非高血壓性腦出血病因中，以腦動、靜脈畸形、海綿狀血管瘤等通過改變局部血管結構及血流動力學導致患者腦出血。部分青年腦出血患者的病因尚不明確。急性腦出血患者生存及生活質量低下，給社會和家庭帶來沉重的負擔。如何減少其合并癥及并發癥以提高此類患者的生活質量成為當今臨床醫學關注的話題。其中，早期啟動營養治療是提高急性腦出血患者生活質量的必備條件之一，而目前臨床采取的腸內營養方式多種多樣。本研究旨在比較鼻腸管喂養和鼻胃管喂養兩種不同營養方式進行營養支持的效果分析及并發癥發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2020年12月煙臺業達醫院收治的急性腦出血且在重癥醫學科住院超過7 d的68例患者為研究對象，做回顧性研究分析。根據應用營養喂養方式不同分為鼻腸管組和鼻胃管組，每組34例。兩組患者性別、年齡、合并癥、疾病嚴重程度、入院后啟動腸內營養時間等一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可對比性，見表1。本研究經煙臺業達醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①納入研究的患者臨床診斷均符合中華醫學會神經病學分會和中華醫學會神經病學分會腦血管病學組在2019年頒布的《中國腦出血診療指南（2019）》中的診斷標準；②急性腦出血24小時內入院者；③急性生理和慢性健康狀況（AHACHEⅡ）評分≥10分；④入院時血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PALB）基本正常者；⑤一般營養健康情況良好者。

排除標準：①入住重癥醫學科不足7 d者；②患有嚴重肝腎功能障礙者；③合并嚴重應激性潰瘍出血者；④患有嚴重其他基礎性疾病者，如腫瘤、嚴重營養不良等；⑤胃腸功能7 d內未能啟動者。

1.3 方法

對入選鼻胃管組患者常規置入胃管后先行胃腸減壓，無大量咖啡樣或胃內容物后予以留置備用。

對入選鼻空腸管組的患者常規快速胃腸盲插置管，盲插置管失敗患者進行內鏡引導下置管，置管完畢后行腹部X線進行位置判斷，要求尖端在屈氏韌帶以遠。經鼻胃管組及經鼻腸管組68例患者均可在24 h內早期給予腸內營養支持治療。

喂養初始階段12～24 h予以溫開水鼻飼，待胃腸道基本恢復功能后，再常規采用腸內營養輸注泵勻速輸送小劑量行腸內營養制劑（生產企業：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H200410188）治療，于24～48 h內給予10～30 mL/h勻速營養管泵入16 h，熱量10～20 kcal/（kg·d），實行允許性低熱卡營養原則。72 h后在血流動力學及生命體征穩定情況下，實施目標25～30 kcal/（kg·d）足量熱卡喂養。

1.4 觀察指標

①觀察7 d內并發癥發生情況：比較鼻空腸管組和鼻胃管組的誤吸、嘔吐、腹瀉（大便超過3次/d，含水量在80%以上并且不成型者）、應激性潰瘍并發癥的發生率。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

②比較7 d營養生化指標中血清白蛋白（Albumin，ALB）、血清前白蛋白（Prealbumin，PALB）和體質量變化情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者并發癥發生情況比較

鼻空腸管并發癥發生率明顯低于鼻胃管組，差異有統計學意義（＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者營養生化監測指標及體質量變化情況比較

治療前，兩組ALB、PALB比較，差異無統計學意義（＞0.05）；治療后，鼻腸管組ALB、PALB較鼻胃管組明顯升高，差異有統計學意義（＜0.05）。兩組患者體質量變化情況比較，差異無統計學意義（＞0.05）。見表3。

3 討論

營養支持治療是急性腦出血患者生存的必要條件，進行早期胃腸營養支持能夠減輕患者全身炎癥反應，促進患者神經功能恢復。Meta分析結果顯示，進行腸內營養支持治療時，采用鼻腸管喂養能夠顯著降低腹脹、腹瀉、嘔吐以及吸入性肺炎發生率，減少并發癥和改善預后。有研究證明腸內營養越接近患者所需要營養的目標值，患者臨床結局越好。有學者發現鼻腸管喂養患者的嘔吐、胃潴留發生率顯著低于鼻胃管組，但兩組營養指標比較，差異無統計學意義，本研究結果提示營養指標是有統計學差異的，與該研究存在不同，這有待于后續學者設計更為合理的方案進行研究。

長期臥床患者容易出現胃腸動力功能障礙，而空腸吸收能力較強，不易出現胃腸動力功能障礙，較鼻胃管喂養存在優勢。對被迫使用機械通氣的重癥患者，鼻腸管營養可以明顯降低呼吸機相關性肺炎發生率。由于本研究設計缺少呼吸機相關性肺炎研究，故不能得出相關結論，但鼻空腸管喂養的吸入性肺炎發生率明顯下降。有學者進行在早期腸內營養干預中對重癥顱腦損傷患者應用鼻胃管與鼻空腸管的營養效果對比，結論是重型顱腦損傷患者在早期腸內營養干預中應用鼻空腸管效果優于鼻胃管，可減少患者并發癥發生率。此研究針對重癥顱腦損傷患者，不代表所有急性腦出血患者。有單獨對高血壓腦出血術后重癥患者進行鼻胃管和鼻空腸管的營養效果對比，發現應用鼻空腸管的高血壓腦出血術后重癥患者，其營養狀況優于鼻胃管營養方式，且不良反應發生率減少，有助于患者術后康復，此研究是單純高血壓腦出血患者，存在片面性。亦有研究鼻空腸管對照鼻胃管在重癥患者腸內營養治療中的應用，得到結論是鼻空腸管相比鼻胃管喂養更能減少腦出血重癥患者腸內營養反流和誤吸以及院內獲得性肺炎發生率，進而有效遏制患者營養狀況的進一步惡化。

在吞咽困難腦卒中患者接受不同方式腸內營養支持的研究中，鼻空腸管營養支持可以提高患者的白蛋白水平，降低食物反流、誤吸及其所致相關性肺炎、腸內營養相關并發癥發生率，明顯縮短抗生素使用時間。針對高誤吸風險的重癥腦血管病老年患者，分別應用鼻胃管和鼻空腸管并進行營養對比，結論是經鼻腸管腸內營養能夠更有效改善患者營養狀態，明顯降低醫院獲得性肺炎發生率，減少患者費用及改善預后，這個研究是針對高風險誤吸患者，不是針對急性腦出血患者而言。不過，以上研究以不同視角對不同類別的患者進行兩種營養方式的研究分析，包括兩種方式聯合應用，共同結論是鼻腸管營養方式存在優勢。

有采用床邊盲插法留置鼻腸管聯合鼻胃管胃腸減壓方法，觀察重型腦卒中患者并追蹤14 d內患者胃潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎發生率、住重癥監護室天數及30 d病死率情況，結論是鼻腸管喂養組能明顯提高的腸內營養目標喂養達標率，并可以顯著減少胃潴留、反流、誤吸的發生率，減少在重癥監護室的住院時間。鼻空腸管組治療后血清前白蛋白（PALB）及血清白蛋白（ALB）較鼻胃管組明顯改善升高，鼻空腸管喂養存在優勢，此研究基于重癥腦卒中患者，與本研究結論基本一致。

綜上所述，針對急性期腦出血患者，盡早采用鼻空腸管進行腸內營養，既可以明顯減少并發癥的發生率，又可以盡早達到所需的營養目標，此方法值得臨床應用。但也有待于進一步深入細化研究，以減少更多的并發癥，縮短患者住重癥監護室的時間，提高此類患者的生存和生活質量?？紤]我們的研究設計方案沒有涉及營養制劑的種類、營養制劑應用時的溫度、不同時期需泵入營養制劑的速度等細節，故還需要進一步進行深化細致研究。