兒童早期預警評分結合PDCA 循環在門診手足口病患兒分診、病情評估中的應用

張宇婧 王梅瓏 郝洪麗 王嘉莉 楊 穎

1.首都兒科研究所附屬兒童醫院感染科，北京 100020；2.首都兒科研究所附屬兒童醫院護理部，北京 100020

手足口病是一種由腸道病毒所引起的具有傳染性的疾病，以嬰幼兒最為常見，常見的傳播途徑為密切接觸、飛沫傳播等[1-2]，該疾病具有較強的傳染性且傳播途徑復雜。大多數手足口病患兒為輕癥，約7 d便可自行痊愈，但不排除重癥的可能。早期臨床癥狀不典型且病情變化快，會引發心肌炎、腦膜炎、肺水腫等現象[3-4]，治療時間窗短，盡早從普通患者中發現重癥患者并給予監護治療和生命支持，是降低危重癥發生率及死亡率的關鍵[5]。兒童早期預警評分能夠從行為意識、心血管及呼吸系統3 個方面快速綜合評估患兒病情，及時識別出危重癥或潛在危重癥患兒，提高患兒治療效果[6]。PDCA 循環包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Acition）4 個環節，是一種兼具標準化與科學化的質量管理循環體系[7]。首都兒科研究所附屬兒童醫院（以下簡稱“我院”）將兒童早期預警評分結合PDCA 循環用于感染科門診手足口病患兒的分診與病情評估中，取得了不錯的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年1 月至2021 年7 月我院感染科門診收治的手足口病患兒為研究對象。納入標準：符合國家衛生健康委員會《手足口病診療指南（2018 年版）》診斷標準[8]；年齡1 個月～14 歲。排除標準：①嚴重先天性疾病；②腦發育不良、心功能不全等；③發病前已經患有支氣管炎或肺炎。共納入患兒1256 例，采用隨機數字表法分為觀察組（628 例）和對照組（628 例）。對照組男431 例，女197 例；年齡3 個月～9 歲，平均（4.75±1.51）歲；患病時間2～8 d，平均（3.28±0.63）d。觀察組男458 例，女170 例；年齡6 個月～11 歲，平均（4.52±1.33）歲；患病時間1～7 d，平均（3.16±0.54）d。兩組基線相關資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。由于兩組對病情輕重程度的評價方式不同，兩組均行常規病情評估分診。其中觀察組輕癥616 例、重癥12 例；對照組輕癥619 例、重癥9 例。兩組疾病嚴重程度分布比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經醫學倫理會的認可與支持（倫理編號：RYS-89077），患兒家長知情同意。

1.2 干預方法

對照組患兒給予常規病情評估分診與PDCA 循環模式干預，根據臨床癥狀表現、家長口述和基礎檢查簡單分為輕癥和重癥，輕癥直接在感染科門診接受治療，重癥聯系傳染病專科醫院接受住院治療。PDCA循環模式：①計劃（Plan），由感染科門診護士長和具有豐富臨床經驗的護師組成督查小組，制訂督查標準和目標，制作病情評估督查表，內容包括患兒的姓名、性別、年齡、既往病史、臨床癥狀、當前生命體征、心理狀況等多種信息，制訂診療流程與重癥手足口病防治預案，參照重癥手足口病診斷標準篩選患兒并入住ICU；②實施（Do），組織感染科門診相關護理人員學習使用病情評估督查表的方法、感染科門診手足口病診療流程及防治預案；③檢查（Check），內容包括但不限于護理人員是否可以準確區分出輕癥與重癥并合理分診等；④處理（Acition），首先是護理人員方面，加強新進護士培訓力度，實行每天彈性排班制度，嚴格執行崗位排班與換班制度，同時加強督查力度，提高護士對督查標準的執行率，逐漸樹立主動服務意識。其次是感染科門診環境與設施等客觀問題，可以在手足口病高發時間段強化感染科門診環境，設立專門的標識并開設綠色通道，在顯眼的地方樹立手足口病健康知識宣教，提升家長對手足口病的認識度。

觀察組加入兒童早期預警評分，方式如下：首先由感染科與護理部接受過相關專業培訓的人員編制評分表，以實用性為原則，結合兒童早期預警評分編制適當修改，確保適用于手足口病患兒的分診與病情評估。見表1[9-10]。然后對護理人員進行專業培訓，加強對手足口病患兒的相關知識掌握，并考核通過后上崗；最后根據表1 與患兒基本信息進行病情評估，對應采取應對措施。見表2[11]。PDCA 循環模式干預與對照組相同。

表1 兒童早期預警評分表

表2 不同兒童早期預警評分患兒的應對措施

1.3 觀察指標

分析觀察組兒童早期預警評分，比較兩組分診與病情評估情況、治療效果、并發癥發生率及家長滿意度。其中病情評估情況采用合理率進行統計，比較兩組病情評估與患兒實際治療結果的一致性，合理率=病情評估合理例數/總例數×100%；治療效果比較兩組患兒的總治療時間、退熱時間及皮疹、皰疹消退時間；并發癥包括皮膚潰瘍、肺炎、心肌炎和腦膜炎；家長滿意度采用院內自制的滿意度調查問卷，共20 項，內容包括病房環境、護理人員態度、護理質量等，每項1 分，≥12 分為非常滿意，6～＜12 分為基本滿意，＜6 分為不滿意。統計兩組總滿意率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示。不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（Q）]表示，采用秩和檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。等級資料采用Mann-Whitney U檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組兒童早期預警評分

觀察組628 例患兒早期預警評分結果顯示，0 分患兒457 例，占比72.77%；評分1～4 分患兒168 例，占比26.75%，評分為（2.17±0.96）分；評分≥5 分患兒3 例，占比0.48%，評分為（5.28±1.36）分。

2.2 兩組分診與病情評估情況比較

患兒治愈出院后統計病情評估結果合理率，觀察組合理率為94.59%（594/628），對照組合理率為85.19%（535/628）。觀察組合理率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.556，P=0.018）。

2.3 兩組治療效果比較

觀察組總治療時間、退熱時間以及皮疹、皰疹消退時間短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療效果比較[d，M（Q）]

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.5 兩組家長滿意度比較

觀察組家長滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組家長滿意度比較[例（%）]

3 討論

PDCA 循環模式包括制訂計劃、實施、發現問題并應對，應用于門診分診與病情評估中能夠提高管理質量、工作效率與分診合理率[12-13]。但有學者發現，重癥手足口病臨床表現復雜，在沒有客觀的病情評估與分診依據情況下，常規方法可能存在分診不準確的情況，即使加上PDCA 循環干預也可能護理不全面，因此在實際臨床護理中還需要應用客觀病情評估方法，確保及時發現潛在危重癥患兒[14-16]。

本研究中，觀察組加入了兒童早期預警評分，分析其應用優勢如下：①能夠及時發現危重癥患兒，在入院第一時間評估病情并分診，配合科學預防措施提高治療效果。在孫倩萊等[17]研究中，手足口病患兒死亡率約為萬分之四，從患病到死亡時間1～5 d，患病早期采取積極措施干預便能夠降低死亡率。②能夠顯著提高醫療資源利用率。兒童手足口病高發期人力與物力短缺是常事，如果醫療資源無法科學合理分配，則會加劇資源短缺嚴重程度。兒童早期預警評分有助于優化醫院醫療資源分配，減少資源浪費，大大提高醫院應對手足口病高發期的能力[18-19]。③有助于提高護理人員其工作能力與效率。兒童早期預警評分具有簡單、科學、容易操作等優點，護理人員可以依據評分表分診，有針對性給予家長專業指導，進而提高門診整體工作效率，為患兒及家長提供更為優質的護理服務[15，20-21]。④提高患兒及家長依從性和滿意度。兒童早期預警評分能夠充分利用就診等待時間，對于病情較輕患兒家長則能夠有效緩解其負性情緒，提高依從性[22-25]，對于病情較重的患兒則能夠優先就診，從心理上給予家長安慰，提高其滿意度。相關研究也顯示，兒童早期預警評分有助于門診病情評估，能夠提高患兒家長滿意度，構建和諧護患關系[26-28]。

本研究結果顯示，觀察組分診合理率更高，提示早期預警評分使得患兒病情評估更加準確，配合PDCA 循環管理后護理人員工作效率大大提升。比較兩組總治療時間、退熱時間及皮疹、皰疹消退時間、并發癥總發生率，觀察組明顯更低，可見早期預警評分結合PDCA 循環為患兒爭取到最佳治療時間，降低并發癥發生率。觀察組家長滿意度更高提示早期預警評分結合PDCA 循環體現出門診護理工作的規范與細致，主動服務意識也使家長感受更佳，加之入院后第一時間為患兒進行病情評估與分診，也幫助家長及時了解患兒病情，減輕負性情緒，對護理工作更加滿意并積極配合。