李大可基于痰飲水氣病理論論治緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫經驗

孫梓睿 李大可 王詩源

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕免疫科，山東濟南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東濟南 250014

緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）臨床上較為罕見，目前該病的發(fā)病率僅為0.09%[1]，該病在臨床上有以下幾大特征：①老年男性多見，發(fā)病年齡大多>50 歲[2]；②急性多發(fā)性關節(jié)滑膜的炎癥伴四肢末端凹陷性水腫[3]；③類風濕因子、抗核抗體陰性；④無骨質破壞[4-5]；⑤對小劑量（10 mg qd）糖皮質激素有效；⑥大多癥狀可在6～18 個月內緩解，一些可發(fā)展為典型的風濕性疾病，如類風濕關節(jié)炎、血清陰性脊柱關節(jié)病、干燥綜合征、未分化結締組織病等[5-6]。該病病因尚未明確，可能與環(huán)境、感染、遺傳、季節(jié)、神經傳導功能紊亂、血管內內皮生長因子升高等因素有關[2，4，7]。RS3PE 的常規(guī)治療方案通常包括非甾體抗炎藥、水楊酸鹽、羥氯喹、阿司匹林和糖皮質激素[8]。目前的資料普遍支持口服糖皮質激素所謂最初和最有效的治療方式，平均治療時間為18 個月[9-10]，其他的治療方案有助于病情緩解[11]，目前生物制劑治療本病的相關報道罕見，無伴發(fā)腫瘤等疾病的患者預后較好[12]。李大可教授，醫(yī)學博士，從醫(yī)近30 年，任山東中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會委員，山東中西醫(yī)結合學會骨質疏松與骨礦鹽疾病專業(yè)委員會委員兼秘書等，參與科研課題10 余項。李教授基于痰飲水氣病理論，認為本病病機為肺氣失宣，風水相搏；脾失健運，水濕不化；腎陽不足，氣化不利；三焦失司，水氣不布。治療上宣肺利水布津液，健脾祛濕利運化，溫補腎陽助氣化，調理三焦暢水道。

1 病因病機

針對RS3PE 綜合征，中醫(yī)上尚未存在標準統(tǒng)一的認識，亦沒有專門的病名，現代醫(yī)家把RS3PE 綜合征大多歸為“痹證”范疇，但李教授深討病機，認為本病可從痰飲水氣病角度論治。肺主宣發(fā)，疏導發(fā)散輸布津液，并將其運行于周身，脾主四肢，運化水濕，將吸收的精微物質輸送于全身，腎為水臟，人體的水液排泄和吸收有賴于腎陽的氣化作用，并通過肺的宣發(fā)和脾的運化來完成，若脾土虛衰不能制約腎水，“土虛水侮”，水液代謝失調亦可見肢端水腫[13-17]。另三焦為“決瀆之官”，主一身水氣之運行，若三焦失司，亦見此癥。李教授通過多年的臨床經驗進行總結認為其形成與肺、脾、腎、三焦運化轉輸水液痰飲功能失職密切相關。

1.1 肺氣失宣，風水相搏

《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛。”本病發(fā)病年齡多為老年人，正氣不足，外邪易乘虛侵襲。肺主氣，司呼吸，主毛竅司開闔，宣衛(wèi)于體表。李教授指出肺衛(wèi)在痰飲水氣病是否形成中占據重要地位。肺為嬌臟，易感外邪，若外感風寒濕邪，肌膚腠理阻塞不通，肺氣失調，失于宣行，宣發(fā)升降功能受限，影響水液布散，水濕積聚于皮毛孔竅，故發(fā)為水腫；亦或肺氣清肅、下降不能，水液無以下輸膀胱，結聚于內，水腫難消；久滯不暢易形成痰飲水氣等有形之邪，阻滯關節(jié)，表現為關節(jié)及周圍組織的腫脹等，與痹證存在頑痰積飲頗有類似，臨床上常見RS3PE 綜合征患者存在關節(jié)等處的硬性結節(jié)或者在腫脹關節(jié)處的彩超可見腱鞘囊腫等癥；邪客肌表，衛(wèi)陽被遏，防御屏障功能受限，衛(wèi)不能外固，營不能內守，營衛(wèi)失調，經絡不通，故肢節(jié)疼痛。

1.2 脾失健運，水濕不化

脾在人體津液代謝過程中起著舉足輕重的作用，如《景岳全書·腫脹》云：“水惟畏土，故其制在脾。”[18]脾主運化，主升清，調節(jié)人體內水液的吸收、轉輸和排泄。且三焦中脾胃居中焦，上焦心肺和下焦肝腎的上通下達有賴于中焦脾胃的氣機轉輸；若脾氣不足或脾陽虛衰，推動和調控作用減弱，氣化無力進行，或氣機疏通或發(fā)散不利，氣化受阻，均可引起人體內津液的輸布、排泄障礙，形成水濕等病理產物；脾惡濕而喜燥，濕邪外襲，困脾傷陽，致脾失健運，正如周迎春教授認為“陽衰土濕”是影響痰飲病的關鍵因素[19]，另脾陽虛陷，易中外邪，四肢經絡拘攣，故發(fā)疼痛；亦或脾虛則土不制水而反克，即“土虛水侮”，導致脾運化失職，人體吸收的精微物質轉輸、運化失常，統(tǒng)攝無權，精微失斂，滋生內濕，水濕留滯于四肢而見四肢末端水腫；濕邪偏盛，濕有重著、黏滯的特性，濕邪浸淫經絡，經絡不通，故四肢腫脹、沉重、麻木。

1.3 腎陽不足，氣化不利

《景岳全書·腫脹》說“蓋水為至陰，故其本在腎”[18]，在調節(jié)水液代謝紊亂中離不開腎的作用。腎為水臟，主水液，調節(jié)人體的水液代謝，腎陽虧虛，蒸騰氣化失司，正如《圖書集成·醫(yī)部全錄·腫脹門一·朱震亨心法》云：“水則腎主之，……，惟腎虛不能行水，……，于是三焦停滯，經絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣。”腎虛則氣化功能不足，氣不足則水不行，水液不布，留滯三焦，滲于肌膚則水腫，李教授發(fā)現本病多見于老年男性，腎陽不足，溫煦氣化力漸日衰，影響水液代謝，故發(fā)水腫，兼見畏寒怕冷陽虛之象，另腎主骨，生髓，若外感寒濕之邪，陰邪傷陽，腎陽不足，筋骨失榮，故骨節(jié)疼痛。

1.4 三焦失司，水氣不布

《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”“三焦”雖為一個獨立的臟腑，但與全身的氣機升降和水液的周始循環(huán)密切相關，水液代謝雖主要賴以臟腑功能，但仍需走三焦水道完成。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，一身之氣的上通下達方可維持人體的正常生理功能。李教授指出三焦失司，水道不暢，津液布散失調，結聚于四肢末端則四肢水腫，日久成濕，留滯關節(jié)，則周身沉重，濕邪凝滯，進而又阻滯氣機，水結不行，氣水壅閉。

2 辨證論治

2.1 宣肺利水布津液

“肺為水之上源”，通過治肺以復其宣發(fā)肅降之效，宣行可復，則氣機調達，津液得以散布，循氣之上通下達運行周身。若邪襲肺衛(wèi)，侵及腠理，入孔襲肺，影響肺氣宣發(fā)肅降，則患者主要表現為周身關節(jié)疼痛，四肢末端水腫，無汗出，兼見咳嗽咳痰，色白或黃，脈浮滑數或脈浮無力，證屬肺氣失宣，水行不利，治以小青龍湯溫肺化飲，宣肺行水；若病屬初期，未及入里，兼見四肢酸楚，為風濕在表，治以麻杏苡甘湯加減，現代藥理研究表明，麻杏苡甘湯可以通過抑制血管內內皮生長因子，從而抑制關節(jié)損傷[20]；若邪郁腠理日久生熱，水谷精微凝結成痰，兼見發(fā)熱、煩躁，或自覺發(fā)熱，痰黃難咳，為飲郁化熱，治以小青龍加石膏湯或越婢加半夏湯加減；若兼見關節(jié)隆起部位結節(jié)，加雷公藤（先煎），痰聚成核，宜用此類辛、苦之品，發(fā)散行氣，祛痰濁之邪，同時起到疏通經絡的作用[21]。

2.2 健脾祛濕利運化

《素問至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”痰飲水濕皆為陰邪，陰盛則陽微，若脾陽不足，進而影響脾主運化之職，飲食物納入不消化，水谷精微歸化不能，聚而為痰飲水濕等有形之邪，兼見泛吐痰涎，納呆脘痞，證屬脾陽虛衰，水飲留滯，治以苓桂術甘湯加減，有相關文獻證實，苓桂術甘湯對慢性滑膜炎確有療效[22]。脾居中焦，為溝通交絡之臟，脾氣虧虛，上不輸精以養(yǎng)肺，下不助陽以溫腎利水，則患者多表現為周身關節(jié)疼痛，四肢末端凹陷性水腫，手足困重、麻木，嗜臥、胸悶，納呆，苔白膩，脈濡緩，證屬脾失健運、水濕不化，治以防己茯苓湯加減，如《金匱要略·水氣病脈證并治》“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，……，防己茯苓湯主之”[23]。若畏寒肢冷，加干姜；若脘腹?jié)M悶，苔厚膩，加蒼術、薏苡仁；若納呆食少，加砂仁（后下）、神曲。

2.3 溫補腎陽助氣化

《素問水熱穴論》說：“胕腫者，聚水而生病也。”腎為水臟，主水液的輸布和排泄，水寒之邪侵及腎陽，影響腎陽氣化功能，則臨床上多表現為周身關節(jié)疼痛，四肢末端水腫，夜尿頻多，腰脊疼痛，舌質暗淡，脈沉緩無力，證屬腎陽不足，氣化不利，治以五苓散加減，如《張氏醫(yī)通》云：“身體疼痛及重者，濕也，五苓散汗之。”若外感寒濕，損及腎陽，失于溫煦，則多可見畏寒肢冷，神疲怯弱，加肉桂、附子（先煎），附子既可溫中扶陽，又可取通經絡之意，另外現代藥理研究表明附子中含有雙酯二萜類烏頭堿，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效，對緩解關節(jié)疼痛有良好療效[24]。腎主骨，生髓，腎精虧虛，筋骨失養(yǎng)，則可見腰膝酸痛，加淫羊藿、仙茅；若小便清長量多，加菟絲子、補骨脂；若神疲嗜睡、泛惡，加黃連、姜半夏、姜竹茹。

2.4 調理三焦暢水道

《圣濟總錄·痰飲統(tǒng)論》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。”三焦之通道通調順達，方可氣行順暢，氣順方能水行，水谷精微循經濡潤灌溉周身，若三焦氣道閉塞不暢，氣不能行，水飲停積，留滯為痰，則臨床上多表現為四肢水腫，骨節(jié)沉重無力，或胸悶泛惡，尿少或小便不利，舌胖大、黯淡，苔膩或有裂紋，脈弦滑或沉，證屬水氣壅閉，方選枳術湯加減，另有研究表明，枳術湯對改善關節(jié)腫脹疼痛麻木頗有療效[25]。若水飲膠結，久聚成痰，兼見皮下硬結，脘腹痞滿，舌苔厚膩或有齒痕，為飲停聚痰，方選三仁湯加減。

3 驗案舉隅

患者，男，62 歲，初診：2020 年12 月21 日，就診于山東省中醫(yī)院。主訴：全身多關節(jié)疼痛伴雙腕及雙踝關節(jié)腫脹5 月余。患者5 個月前因無明顯誘因出現全身多關節(jié)疼痛，雙腕關節(jié)、雙肘關節(jié)、右肩關節(jié)、雙膝關節(jié)和雙踝關節(jié)疼痛，雙腕及雙踝關節(jié)腫脹，伴雙上肢麻木，1 個月前晨起時感手腕部僵硬，持續(xù)約10 min，近2 個月癥狀反復，偶有咳嗽，痰多色白，納眠可，二便調。舌暗淡，苔白膩，脈沉緩。入院后查：紅細胞沉降率、類風濕因子、C 反應蛋白：（-）。結合患者臨床資料，診斷為RS3PE 綜合征。治療以溫肺化飲、通絡止痛為主要治療原則。方選小青龍湯加減，處方：麻黃（先煎）9 g、白芍20 g、干姜9 g、甘草6 g、桂枝12 g、清半夏9 g、鹽車前子30 g、桑枝30 g、穿山龍30 g、雷公藤15 g。3 劑，水煎服200 ml，日1 劑，分早晚兩次溫服。3 d 后，患者雙手腕、雙肘關節(jié)疼痛較前減輕，腫脹稍緩解，伴雙上肢麻木。完善胃腸鏡檢查排除消化道腫瘤，加用甲潑尼龍片8 mg qd 抗炎。治療3 周后，癥狀好轉出院。

二診：2021 年6 月2 日，患者出現雙手腕腫痛再次就診，關節(jié)活動可，右手腕觸及一不可移動結節(jié)，按之壓痛，雙手掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腫痛，遠端指節(jié)麻木，握拳不利，晨僵大于半天，近日患者進食涼稀粥后，腹脹腸鳴，納眠可，小便正常，大便質稀，日3～4 次。舌淡胖，苔白膩，寸脈浮，關尺脈弦滑。患者因個人原因拒絕激素類藥物治療，故治療上易方：防己15 g、黃芪30 g、桂枝12 g、茯苓20 g、炙甘草5 g、豬苓30 g、絡石藤20 g、白術20 g、厚樸15 g、柴胡15 g、雷公藤15 g。水煎服200 ml，日1 劑，分早晚兩次溫服。7 付后，患者諸關節(jié)腫脹明顯緩解，仍有硬結，定期門診復診。

三診：2021 年7 月10 日，患者關節(jié)腫脹較前好轉，易方：黃芪、豬苓各30 g，絡石藤、白術、茯苓各20 g，防己、厚樸、柴胡、天麻各15 g，桂枝、川芎各12 g，炙甘草5 g。水煎服200 ml，日1 劑，分早晚兩次溫服。7 付后，患者癥狀平穩(wěn)，未再復發(fā)。

按語：本例患者初診時，多關節(jié)疼痛，四肢末端水腫，舌淡暗，苔白膩，脈沉緩，結合四診信息，證屬肺氣失宣，飲留四肢，以溫肺化飲、通絡止痛為治則，方選小青龍湯加減，方中麻黃、桂枝為君，麻黃宣肺解表，配以桂枝，發(fā)散風寒；干姜為臣，溫肺化飲；佐以半夏燥濕化痰；白芍防止發(fā)散太過；鹽車前子燥濕健脾、通利水道，改善水濕停滯之水腫；桑枝、穿山龍祛風除濕、通利關節(jié)；雷公藤又可活血通絡，取“血不利則為水”之意，甘草兼為佐使，調和諸藥。二診時，患者腫脹甚，關節(jié)活動度明顯受限，手足困重，近期又進食涼稀粥，陽氣虛寒，無以溫中，水氣不化，結合四診信息，證屬脾陽虛衰，水濕不化，以溫陽健脾、導水下行為治則，方選防己茯苓湯加減，方中茯苓為君藥，淡滲利濕健脾，臣以防己瀉經絡之濕邪，祛在表之水；豬苓利水滲濕；黃芪溫和益氣，助防己祛在表之邪；《溫熱論·外感溫熱篇》言“濕盛則陽微”[26]，濕易損傷脾陽，桂枝味辛甘性溫，溫陽解肌；甘草兼為佐使，調和諸味，補中以助黃芪補脾制水，又協桂枝通陽解肌。加用絡石藤祛風通絡；厚樸疏通郁迫；凡祛濕之品，每傷于燥，白術既養(yǎng)胃氣，又補脾氣；柴胡升脾之陷；雷公藤祛風除濕、消腫止痛、活血通絡。雷公藤主要成分是雷公藤堿、雷公藤甲素等，有抗炎、鎮(zhèn)痛，對免疫系統(tǒng)主要表現為抑制作用，雷公藤甲素能抑制白介素、粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子表達，誘導嗜酸性細胞凋亡等，臨床上對關節(jié)癥狀改善明顯。三診時，患者關節(jié)腫脹減輕，癥狀穩(wěn)定，守方繼用，去雷公藤祛風除濕之猛藥，加天麻、川芎通經絡，止痹痛。

4 小結與展望

目前，中醫(yī)藥針對RS3PE 綜合征的相關研究大多認為本病歸屬于“痹證”，而李教授運用痰飲水氣病理論，通過探尋“痰飲”和“水氣”的致病特點，以及本病的發(fā)病特點和臨床特征，進行歸納總結并在臨床中加以運用。但本病由于發(fā)病率低，從中醫(yī)藥治療上探尋系統(tǒng)的辨證論治方法尚存在困難，但隨著現代診療技術的不斷發(fā)展和完善，診療過程趨于規(guī)范，一定程度上也提供了中醫(yī)藥防治RS3PE 綜合征的良好發(fā)展環(huán)境。鑒于中醫(yī)藥防治RS3PE 綜合征中仍然存在許多問題，如本病在中醫(yī)藥治療的基礎和臨床研究中尚缺乏足夠的理論支持、缺乏大樣本量的臨床療效觀察、對不良反應等研究的不足，這些問題提醒我們在之后的研究中要將“縱向”時間、“橫向”地域進行歸納總結，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的診療特點，同時也為該病提供中醫(yī)診療的新思路和病例特異性的治療策略。