中藥結合推拿手法治療小兒功能性便秘的研究進展

黃 菊 馮燕華 劉金嵐

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437

便秘是兒科常見病之一，分為器質性便秘和功能性便秘。小兒功能性便秘是指大便干燥堅硬、排便時間間隔久或有便意而排不出，多因膳食結構不合理所致，如蛋白質攝入過多、碳水化合物及飲水量不足等，其發病率占小兒便秘的90%以上[1]，全球發病率為9.5%[2]。長期便秘會影響患兒的食欲及睡眠，進而影響小兒的生長發育及生活質量[3]。中藥治療小兒功能性便秘具有副作用小，不易養成依賴等特點，推拿手法作為中醫傳統外治法之一，在治療小兒功能性便秘方面具有標本兼治、整體調節、起效迅速、毒副作用小、患兒依從性好等優勢[4]，兩者配合更可增強療效。現就中藥結合推拿手法治療小兒功能性便秘的研究進展進行概述，以期為相關臨床治療與研究提供參考。

1 傳統醫學對小兒功能性便秘的認識

傳統醫學認為便秘的病位主要在大腸，病機關鍵是大腸傳導功能失常。大腸主津和傳導糟粕，飲食由口入胃，經過脾胃腐熟運化，水谷精氣游溢上升，水津由胃、小腸、大腸吸收，濁氣糟粕不斷下行，最后在大腸形成糞便。脾胃升降功能失常，大腸傳導必然失職，不能順利降濁而致便秘[5]。此外肝失疏泄則胃失和降，腎失溫煦則脾胃升降無力，肺與大腸相表里，肺失宣肅則大腸傳導失利，這些都對便秘的形成產生影響。

便秘的基本治療為消導通便，同時辨證佐以或健脾，或清胃，或疏肝，或宣肺，或溫腎[6]。筆者認為小兒生理特點即有“脾常不足”，對于便秘的治療，健脾可以說貫穿全程，同時隨著生活水平提高和飲食精細化，不少小兒嗜食肥甘厚味，喜食煎炸炙煿，易成胃熱；環境污染和個人體質影響也使過敏性肺系疾病患兒明顯增多，宣通肺氣，以“提壺揭蓋”之法開上焦以利下焦也是便秘的治法之一。

2 現代醫學對小兒功能性便秘的認識

2.1 發病機制

小兒功能性便秘發病機制并不十分明確，研究表明可能與飲食不足或食物不當、腸道功能異常、胃腸動力異常、遺傳因素、排便習慣及精神因素、胃腸激素異常和藥物作用有關。近年來大量研究表明腸道微生態失衡是功能性便秘產生的一個重要機制[7-8]。如劉友迎等[9]研究發現雙歧桿菌、乳酸菌數量與每周自發完全排便次數呈負相關，腸球菌、腸桿菌數量與每周自發完全排便次數呈正相關。

2.2 影響因素

小兒功能性便秘的病因多樣且不明確，不同年齡段誘發便秘的危險因素具有差異性，如新生兒及嬰兒時期的便秘與人工喂養及添加的輔食質硬及不易消化有關；幼兒期及學齡期兒童的便秘與飲食不均衡、水攝入量不足有關，且學齡期兒童易受如廁環境的改變而拒絕排便；青少年時期由于學習任務重而產生的焦慮心情也可以不同程度地引起便秘[10]，另某些抗生素或西藥的使用也可引起便秘[11]。

3 治療

3.1 一般治療的局限性

臨床治療以飲食調節為基礎，在此基礎上西醫藥物治療一般有去阻塞藥物和維持藥物兩大類，包括緩瀉劑，如溶積性緩瀉劑、刺激性緩瀉劑、滲透性緩瀉劑和潤滑劑，以及促胃腸動力藥[12]，但多不宜兒童長期應用，短期療效尚可，長期療效局限，易反復，或引起腹瀉[13]。對此Modin 等[14]提出聚乙二醇維持治療可預防小兒功能性便秘的復發，近些年，也有部分醫學研究者提出聯合中醫推拿療法以提升治療效果[15]。

3.2 推拿治療的優勢

小兒推拿療法是兒科常用且患兒及家屬樂于接受的一種外治手段，通過刺激機體表面的感受器，喚起應急反應，以調整大腦皮質被某些致病因子作用所產生的失衡狀態，恢復其正常的興奮和抑制過程，從而使人體經絡疏通，氣血流暢，以改善新陳代謝，調整各臟腑生理功能。研究表明，推拿腹部穴位可刺激神經遞質及5-羥色胺受體表達，改善胃腸道蠕動功能，緩解便秘癥狀[16]。

3.3 中藥內服結合推拿治療

中藥湯劑系指中藥飲片加水煎煮，去渣取汁的液體劑型，煎煮使有效成分溶出[17]，因而具有吸收快、起效快等特點[18]，“人身由氣血而生”，藥物入胃，與水谷精微一起，經脾胃運化，化氣化血，氣血運行全身使藥物發揮作用。推拿手法恰可促進氣血運行，加速全身血液循環，從而增強藥物療效[19]。

萬選[20]以通便散聯合推拿治療燥熱內結型小兒功能性便秘，有效率達93.3%，遠高于單用乳果糖口服液的對照組有效率。王冬梅等[21]、王珂[22]、毛志龍[23]分別用潤腸通便湯、保和丸、行氣導滯大通腑方等聯合推拿治療小兒功能性便秘，總有效率均高于單用中藥的對照組。許奮[24]用中藥內服配合推拿，并囑家長為患兒建立合理的飲食及良好的生活習慣，進清淡易消化飲食，多食蔬菜、水果、粗糧，多飲水；適當增加運動；做好加強排便的生理教育，養成每天上廁所的習慣，治療2 周后，中藥結合推拿組有效率達86.9%，而單用中藥組有效率為67.2%。

中藥內服結合推拿治療比單用西藥或單用中藥有效率更高，臨床現多用湯劑及顆粒劑，兩者可通過組方的變化充分發揮傳統醫學辨證論治的優勢。

3.4 中藥外用結合推拿手法治療

3.4.1 膏摩 膏摩是以中藥膏劑為介質，在治療部位施以推拿手法，使手法和藥物相結合而發揮綜合效果的一種中醫外治方法。膏摩以中醫理論為依據，將手法與藥物共同作用于機體相應部位，以平衡陰陽，調整臟腑、經絡、氣血功能，達到預防、治療疾病的目的[25]，并能發揮藥物與手法的雙重療效，同時保護和潤滑小兒的嬌嫩皮膚，促進有效成分被充分吸收[26]。劉隕君等[27]用山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子按6∶2∶3∶3∶1∶1∶1 的比例配比，制成健脾消積膏，配合清大腸、清補脾經、運內八卦、揉膊陽池、摩腹、推下七節骨、捏脊治療小兒功能性便秘，總有效率達91.7%，高于口服培菲康的72.2%。武揚等[28]用木香、黃連、陳皮、白術、炒枳實、焦山楂、焦麥芽、焦六神曲、連翹、砂仁、萊菔子、厚樸、大黃等制成通便膏，配合以補脾經、清脾經、清大腸、清胃經、退六腑、摩腹、分腹陰陽、拿天樞、揉膊陽池、揉龜尾、推下七節骨、推脊等推拿手法治療食熱內積型便秘，有效率達95.00%，高于用滑石粉作為介質的對照組（83.33%）。

現除傳統膏摩外，也有醫者利用現代藥理的中藥有效成分進行研究，利用中藥中的瀉下成分進行通便。如趙磊等[29]用鮮蘆薈取汁自內向外擦于患兒小腹部內側，或鮮蘆薈打碎外敷小腹部，之后加以推拿療法，推脾土、推大腸、推三關、推七節骨、揉龜尾、捏脊、摩腹等，治療16 例便秘患兒，顯效13 例，有效3 例，無效0 例，總有效率達100%。外用鮮蘆薈有清肝熱、通便之功效，蘆薈中含蓖醌生物，尤其是蘆薈苷可在腸道中釋放大黃素等產生刺激性瀉下作用，外用可緩解蘆薈藥性，易為患兒接受。徐仕沖等[30]用胡黃連坐浴，可通下積滯，有效緩解便秘癥狀。

3.4.2 中藥敷貼結合推拿治療 敷貼療法是將藥物調制成糊狀制劑，敷貼于患部或相應穴位以治療疾病的方法。藥物由皮膚直接進入循環系統，到達作用部位，可避免口服藥物經消化道和肝臟時首過效應的破壞，并能減輕胃腸道和肝臟的負擔[31]。

傳統敷貼以藥粉為主。可單味藥成劑，如大黃具有瀉下攻積，瀉腸腑熱，通大便的功效，Wei 等[32]單用大黃粉敷臍，在克利夫蘭便秘評分和布里斯托爾大便量表及24 h 排便頻率等方面均優于對照組。多味藥成劑，如康年松等[33]用神闕、天樞和足三里穴位敷貼，配合推拿治療，近期及遠期（停藥8 周后）均療效顯著。陸燕玲等[34]用大黃、白術、木香、紫蘇葉、細辛、冰片等研粉制成藥丸后敷貼于神闕、天樞，配合推拿治療，有效率達90%。

然粉劑易散易落，易沾染衣物，且藥物吸收局限。近年來，對于敷貼藥物的處理制作，也不斷推陳出新，如巴布劑（2000 年被《中華人民共和國藥典》首次收錄時稱“巴布劑”，2010 年版《中華人民共和國藥典》修訂為“凝膠膏劑”，2015 年版《中華人民共和國藥典》修訂為“凝膠貼膏”）[35]，是以水溶性高分子材料為基質的一種新型外用貼劑，具有載藥量大、使用方便、反復粘貼、不易過敏、血藥濃度穩定、重復揭貼性好，透皮性、貼敷性、保濕性好，舒適、不污染衣物，使用安全方便、明顯改善患者的順應性等優點，能有效解決臨床應用的順應性，同時提高外用制劑的有效性[36]。如郭洪寅等[37]用大黃、當歸、芒硝制成復方大黃巴布劑治療便秘，有效率達97.5%，可明顯改善患者便秘癥狀，提高患者生活質量。

4 預防

4.1 經典論述

中醫歷來重視預防，早在《黃帝內經》就提出“治未病”的預防思想。孫思邈在《千金要方·論診候》中提出“古人善為醫者，上醫醫未病之病”。任何一種疾病，其預防的重要性遠大于治療。

4.2 不同年齡段的預防建議

哺乳階段未添加輔食前，母親哺乳期飲食應當營養均衡為主，不能一味地補充高熱量、高蛋白飲食；添加輔食后以稀軟易于消化為佳。幼兒期及學齡前期要注意培養小兒良好的飲食習慣及排便習慣，每日3 次正餐，進餐需定時、定量、有規律、不挑食、不偏食，可在晨起或餐后2 h 內嘗試排便。學齡期及青春期便秘的產生多與患兒喜食油煎炙煿、香燥辛熱之品，運動量較少，課業增加，心理壓力等因素的相關性更高，因此要注意少食油煎炙煿、香燥辛熱的食物，多吃富含膳食纖維的食物，糾正偏食和吃零食的習慣，適當進行體育鍛煉，調暢情志等。

5 小結

綜上所述，小兒功能性便秘的基本病機為大腸傳導功能失常，治當消導通便。西藥治療，有短期療效，但長期療效局限。中藥治療具有辨證論治的優勢，推拿簡便安全，兩者結合運用，更能增強療效。臨床可根據患兒及家長接受度適當選擇中藥湯劑、顆粒劑、膏摩、穴位敷貼。經典中相關的膏摩介質可適當加以藥味增減變化以探索更適合現代人們體質和疾病譜的組方是目前可以研究的方向。關于敷貼如何更大限度利用藥物的有效成分，減少過敏概率，簡化儲存及攜帶等還有待深入研究。