超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯合鎖骨上神經阻滯在鎖骨手術中的應用效果

邱晨，宮慶娟

廣州醫科大學附屬第二醫院疼痛科，廣東廣州 510260

鎖骨手術是目前臨床上廣泛用以治療鎖骨骨折的有效手段，而全身麻醉和神經阻滯是鎖骨手術較為常用的麻醉方案[1]。相較于全身麻醉而言，神經阻滯麻醉對血流動力學的影響相對較小，可有效抑制手術傷害性刺激導致的應激反應，可明顯減少對全身造成的干擾，費用較低，可促進患者術后的康復，屬于較理想的麻醉方案[1]。由于鎖骨手術區域的雙重神經支配，目前臨床上比較普遍采用的神經阻滯方式是肌間溝臂叢聯合頸淺叢阻滯，效果優于單純臂叢及單純頸淺叢[2]。這也使得選擇性鎖骨上神經阻滯可實現，可以避免頸淺叢其他分支的阻滯，還降低了膈神經阻滯的風險[3]。鑒于此，本文選取2020年6月—2021年2月廣州醫科大學附屬第二醫院收治的80例患者為研究對象，進一步研究超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯合鎖骨上神經阻滯在鎖骨手術中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將本院接受鎖骨骨折切開復位內固定手術治療的80例患者納入研究，以電腦隨機數表法將其分作觀察組40例和對照組40例。觀察組男28例，女12例；年齡18～59歲，平均（40.28±10.05）歲；體質指數18～32 kg/m2，平均（23.99±3.52）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級20例。對照組男30例，女10例；年齡20～65歲，平均（40.53±11.08）歲；體質指數16～32 kg/m2，平均（23.07±3.43）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級19例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相關要求相符。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；②均擬行鎖骨骨折切開復位內固定手術治療；③年齡18～69歲；④對本研究相關藥物無過敏；⑤患者及家屬均知情同意。

排除標準：①心、腦、肺等重要臟器發生嚴重病變者；②凝血功能異常者；③神志異常或無法配合神經阻滯者；④研究過程中退出或失訪者。

1.3 方法

對照組采用傳統法，即超聲引導下肌間溝臂叢聯合頸淺叢神經阻滯，0.33%羅哌卡因用量：肌間溝15 mL，頸淺叢6 mL。具體操作如下：①超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯：于頸外側放置探頭定位胸鎖乳突肌，依據其深面的前中斜角肌及血管橫斷成像找出臂叢，超聲表現為被高回聲暈圍繞的前中斜角肌之間的低回聲區，位置確認后使用1%利多卡因于進針點進行局部浸潤麻醉。采用平面內技術穿刺，針向內側緩慢刺入，超聲引導下追蹤調整針尖位置，將針尖放置在低回聲區域深面，如回抽無血后，注射局麻藥1～2 mL，確定進針位置后，注射剩余局麻藥。②超聲引導下頸淺叢阻滯：肌間溝臂叢阻滯完成后，保持同樣體位，超聲探頭定位胸鎖乳突肌后緣中點處，短軸成像顯示頸淺叢位于胸鎖乳突肌外側緣深面的間隙內，采用平面內技術穿刺，局部浸潤麻醉后，進針使針尖位于頸闊肌與胸鎖乳突肌的下方，同時位于覆蓋臂叢、前中斜角肌和膈神經的椎前筋膜的淺面。如回抽無血后，注射局麻藥1～2 mL，確定進針位置后，注射剩余局麻藥。

觀察組采用超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯合鎖骨上神經阻滯：即超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯后退針至中斜角肌表面阻滯鎖骨上神經，0.33%羅哌卡因用量：肌間溝15 mL，中斜角肌表面6 mL。具體操作如下：在傳統法超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯操作完成后退針至中斜角肌表面，即頸闊肌和頸固有筋膜的深面，鎖骨上神經走行于此，注入局麻藥阻滯鎖骨上神經。

1.4 觀察指標

分析兩組操作時間、感覺阻滯起效時間、鎮痛持續時間，不同時間點的疼痛情況，并發癥發生情況及追加鎮痛藥物情況的差異。疼痛情況的評價通過視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分實現[4]，總分0～10分，得分越高預示受試者疼痛越劇烈。并發癥主要有喉返神經阻滯、膈神經阻滯、霍納綜合征、局麻藥中毒、血腫、氣胸等。

1.5 統計方法

數據用SPSS 22.0統計學軟件處理，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗；對于非正態分布的資料，使用M（P25，P75）進行描述，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組操作時間、感覺阻滯起效時間、鎮痛持續時間對比

觀察組操作時間、感覺阻滯起效時間明顯短于對照組，而鎮痛持續時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者感覺阻滯起效時間、操作時間、鎮痛持續時間比較[(±s),min]Table 1 Comparison of onset time,operation time and analgesia duration of sensory block between two groups of patients[(±s),min]

表1兩組患者感覺阻滯起效時間、操作時間、鎮痛持續時間比較[(±s),min]Table 1 Comparison of onset time,operation time and analgesia duration of sensory block between two groups of patients[(±s),min]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值感覺阻滯起效時間2.19±0.40 2.49±0.30-3.717 0.001操作時間2.80±0.79 4.06±0.69-7.060 0.001鎮痛持續時間619.33±237.74 484.98±135.39 3.106 0.003

表3兩組患者并發癥發生情況及追加鎮痛藥物情況比較Table 3 Comparison of the incidence of complications and additional analgesic drugs in the two groups of patients

2.2 兩組患者不同時間點的VAS評分對比

觀察組與對照組麻醉前、切片時、縫皮時的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組剝離骨膜、復位固定時的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2兩組患者不同時間點的VAS評分比較[(M(P25,P75),分]Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients at different time points[(M(P25,P75),points]

2.3 兩組患者并發癥發生情況以及追加鎮痛藥物情況對比

兩組各項并發癥發生率以及追加鎮痛藥物率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

肌間溝臂叢聯合頸淺叢阻滯是鎖骨骨折切開復位內固定手術常用的麻醉方式，雖然大量研究表明其效果優于單純臂叢及單純頸淺叢，但也存在缺點，即使在超聲引導下，依然需要兩次定位及兩次穿刺注藥，這在一定程度上增加了患者的疼痛感[5-7]。鎖骨上神經發自頸淺叢，起源于C2～C4的腹側支，行經中斜角肌腹側的表面，胸鎖乳突肌深面，經胸鎖乳突肌后緣，在頸部頸淺筋膜下方，頸闊筋膜深面，分出內側支、中間支、外側支之前向尾側下行[8-9]。它走行于中斜角肌表面的筋膜層，該筋膜層橫穿穿刺點與臂叢之間的連線，這就使得一個穿刺點兩處注藥的方法可行[10-12]。

本研究發現，觀察組感覺阻滯起效時間明顯短于對照組，鎮痛持續時間顯著長于對照組（P＜0.05），且觀察組剝離骨膜、復位固定時的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。這表明了超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯合鎖骨上神經阻滯應用于鎖骨手術患者中的鎮痛效果較佳。原因可能是：頸淺叢中由分支鎖骨上神經支配鎖骨的皮膚區域，選擇性的鎖骨上神經阻滯使少量的局麻藥比較集中地作用于鎖骨上神經，避免或減少了頸淺叢其他分支的阻滯[13-14]。本研究結果顯示兩組的并發癥發生率分別為2.5%、2.5%及追加鎮痛藥發生率10.00%、17.50%（P＞0.05）。余昌偉等[14]學者在相關研究中的出，兩者神經麻醉阻滯比較，并發癥發生率分別為3.00%、2.00%（P＞0.05），與本文所得結果相近。這表明超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯合鎖骨上神經阻滯應用于鎖骨骨折切開復位內固定手術安全性高，阻滯效果明確。

綜上所述，超聲引導下一點法肌間溝臂叢聯合鎖骨上神經阻滯應用于鎖骨骨折切開復位內固定手術中的應用效果顯著，具有操作時間短、起效迅速、持續時間較長等特點，具有較高的臨床推廣應用價值。