經尿道鈥激光剜除術與經尿道等離子電切術治療前列腺增生的臨床效果研究

王宇，高文禮

1.包頭醫學院，內蒙古包頭 014010；2.包頭醫學院第二附屬醫院泌尿外科，內蒙古包頭 014010

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性最常見的疾病之一，其發病機制與BPH的預后密切相關[1]。發病率隨年齡增長而上升，疾病的嚴重程度隨年齡的增長逐漸增加，不積極采取治療措施，最終可能會導致前列腺相關梗阻，出現尿頻、尿急、尿不盡等排尿障礙，對老年人的日常生活、生活質量都有負面影響[2-3]。對于良性前列腺梗阻導致中度以上的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,LUTS）患者，一線藥物治療后癥狀仍未緩解需外科手術治療[4-5]。多年來經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate,TURP）是該病的手術金標準，但是術中及術后并發癥較多，如血尿、電切綜合征（transurethral resection syndrome,TURS）、尿路感染、勃起功能障礙等[6]，為了解決這一缺陷及隨著新技術、微創醫學技術的進步，TURP的地位受到挑戰。經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）和經尿道等離子前列腺電切術（plasma kinetic resection of prostate,PKRP）是在TURP術式的基礎上發展起來的新術式[7]。本研究選取2018年10月—2019年10月包頭醫學院第二附屬醫院泌尿外科收治的98例BPH患者為研究對象，探討兩種新術式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科收治的良性前列腺增生患者98例為研究對象，以隨機數表法分為HoLEP組（行Ho-LEP）和PKRP組（行PKRP），各49例，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：良性前列腺增生且存在下尿路梗阻癥狀；初次手術者；具有明確手術指征；病理檢查為BPH；自愿參與本研究。

表1兩組患者術前一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)

表1兩組患者術前一般資料比較(±s)Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups of patients(±s)

指標年齡（歲）BMI（kg/m2）IPSS（分）QoL（分）IIEF-5（分）前列腺體積（mL）血紅蛋白值（g/L）Qmax（mL/s）PVR（mL）前列腺尿道部壓力（cmH2O）HoLEP組（n=49）72.38±1.24 24.24±0.19 23.36±0.47 5.71±2.13 19.44±1.98 51.40±0.52 136.44±4.00 8.49±0.99 76.55±1.42 27.75±1.92 PKRP組（n=49）72.64±1.40 24.32±0.21 23.32±0.41 5.97±3.14 19.70±0.70 51.46±0.43 136.70±3.43 8.75±1.60 76.81±2.12 28.01±1.42 t值0.973 1.977 0.449 0.480 0.867 0.622 0.333 0.967 0.713 0.762 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

排除標準：膀胱逼尿肌無力者；尿道狹窄者；病檢為前列腺癌者；膀胱頸攣縮者；造血及凝血功能障礙者；合并各系統腫瘤者；依從性差無法隨訪者；認知功能障礙者。

1.3 方法

HoLEP組：對患者進行腰硬聯合麻醉，幫助其選取截石位，消毒鋪巾，準備手術器材，連接溫生理鹽水（0.9%Nacl）沖洗液，所有沖洗液體袋懸掛于手術臺上方注水壓為60 cmH2O處，利用愛科凱能鈥激光系統，功率為80 W，鈥激光的能量為2 J，頻率為40 Hz。STORZ激光鏡在置入的過程中，必須用生理鹽水沖洗，對尿道、尿道外括約肌、前列腺各葉增生的情況進行觀察，另外密切關注膀胱頸部和兩側輸尿管口的狀況，選取精阜5點鐘和7點鐘的方向開始切，直至切到膀胱頸部為止，切口的深度要到達前列腺外科包膜處，沿著該包膜切向膀胱頸，然后進行推剝，將中葉推進膀胱之后，選取5點鐘方向逆時針切掉前列腺左葉，繼續沿著前列腺外科包膜剝離，直到到達1點鐘方向，然后在7點至11點方向用同樣的方法剝離前列腺右葉，最后在膀胱頸12點鐘方向切開，可見圓形纖維，并切向兩側與前一切口連接。在前列腺的頂部，將尿道黏膜切除，然后把左葉和右葉推到膀胱內。對創面進行止血，粉碎剜除的前列腺組織并吸出，瀝水稱重，行病理檢查，手術完成后，留置F22三腔導管。

PKRP組：對患者進行腰硬聯合麻醉，幫助其取截石位，將手術需要用到的醫療器械準備好，消毒鋪巾、連接溫生理鹽水（0.9%Nacl）沖洗液，所有沖洗液體袋懸掛于手術臺上方注水壓為60 cmH2O處，采用日本Olympus等離子電切設備，按照相關規定，調整電切以及電凝功率，之后將電切鏡插入尿道，觀察尿道外括約肌、前列腺各葉增生情況、膀胱頸部、雙側輸尿管開口情況。之后將電切鏡轉移到尿道中。在切除前列腺中葉時需要在靠近膀胱頸的位置進行切割，之后按照順時針的方向切除前列腺右葉，按照逆時針的方向將前列腺前葉以及前列腺左葉切除，達到外科包膜層的位置后，切除兩側葉尖部，但保留膀胱內括約肌，之后打開后尿道。完成止血操作后，使被切除掉的組織在Ellik沖洗裝置的作用下排出體外，將水分去除后稱取重量，送病理，之后放置F22三腔導管。

1.4 觀察指標

①觀察圍手術期資料在兩種手術方式中的變化情況；②觀察術后并發癥及隨訪資料[國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score,IPSS)、生活質量評分(Quality of Life,QOL)評分、國際勃起功能指數5(International Index of Erectile Function 5,IIEF-5)、最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax）、殘余尿量(post-voiding residual volume,PVR)、前列腺尿道部壓力]判斷不同術式的安全性。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期資料比較

兩組手術所耗時間差異無統計學意義（P＞0.05）；HoLEP組切除組織質量明顯優于PKRP組，術中出血量、膀胱沖洗時間、血紅蛋白下降值、導尿管留置時間、術后住院時間均少于PKRP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2兩組患者圍術期資料比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)

表2兩組患者圍術期資料比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative data between two groups of patients(±s)

指標手術時間（min）切除組織質量（g）術中出血量（mL）膀胱沖洗時間（min）血紅蛋白下降值（g/L）導尿管留置時間（min）術后住院時間（min）HoLEP組（n=49）50.46±2.88 28.64±2.88 54.66±2.88 29.13±2.88 10.28±2.88 65.28±2.88 94.97±2.71 PKRP組（n=49）51.17±1.39 20.20±2.50 88.22±2.50 38.36±2.50 15.10±2.50 116.24±2.50 157.10±2.50 t值1.554 15.491 61.598 16.941 8.847 93.536 117.95 P值＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

HoLEP組并發癥發生率低于PKRP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of incidence postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組術后隨訪資料比較

兩組患者術后6個月隨訪IPSS評分、QoL評分、IIEF-5評分、Qmax比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者PVR、前列腺尿道部壓力比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4兩組患者術后隨訪資料比較(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)

表4兩組患者術后隨訪資料比較(±s)Table 4 Comparison of postoperative follow-up data between the two groups of patients(±s)

指標IPSS（分）QoL（分）IIEF-5（分）Qmax（mL/s）PVR（mL）前列腺尿道部壓力（cmH2O）HoLEP組（n=49）5.44±0.65 1.31±0.18 23.21±2.23 20.84±2.28 15.12±2.69 11.75±2.32 PKRP組（n=49）5.40±0.65 1.27±0.18 23.27±2.23 20.80±2.28 26.09±2.69 17.64±2.32 t值0.305 1.080 0.133 0.087 20.185 12.566 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.001＜0.001

3 討論

BPH是老年男性最常見的疾病之一，65歲以上男性發病率高達70%[8]。在20世紀60年代TURP技術的出現代替了傳統開刀治療BPH[9]。TURP微創治療已被廣泛接受，被認為是治療BPH的“金標準”，但是仍然存在相當嚴重的長期并發癥和相對較高的再治療率[10-12]。因此，隨著科技的進步及外科手術理念的改變，PKRP技術及鈥激光技術的誕生被廣泛應用于BPH的治療中,但是兩種治療技術的優勢一直存在爭議。

HoLEP治療BPH時應用要求相對較高，其手術方式與開放式手術相似，從包膜間隙與前列腺增生組織相分離，達到解剖學意義上手術剜除[13-14]。本研究發現HoLEP止血效果更好，出血量為（54.66±2.88）mL，優于PKRP組（88.22±2.50）mL（P＜0.05）；HoLEP組血紅蛋白下降值（10.28±2.88）g/L低于PKRP組的（,15.10±2.50)g/L（P＜0.05），這與Zhong J等[15]研究結果：兩組出血量為（9.11±1.25）g/L，（17.23±1.56）g/L相似，由于鈥激光在剜除過程中是從包膜層開始對增生組織進行汽化切割，增生血管只損傷一次且從包膜上根部封閉血管。相反，PKRP切除術中反復使用環進行切割，直到血管被封閉，增加了出血風險，尤其是在切除大前列腺中。本研究結果發現HoLEP組術后PVR（15.12±2.69）mL、前列腺尿道部壓力（11.75±2.32）cmH2O比PKRP組（26.09±2.69）mL；（17.64±2.32）cmH2O明顯降低（P＜0.05），分析原因可能和前列腺增生組織的剜除量與留置尿管時間有關，此前未有這項研究報道。HoLEP組膀胱沖洗（29.13±2.88）min、導尿管留置時間（65.28±2.88）min、術后住院時間（94.97±2.71）min均少于PKRP組（38.36±2.50）、（116.24±2.50）、（157.10±2.50）min（P＜0.05），證實了HoLEP比PKRP更具有優勢，縮短了住院時間。術后6個月隨訪兩組IPSS評分、QoL評分、IIEF-5評分、Qmax差異無統計學意義（P＞0.05），由于此項隨訪時間較短，在短時間內未發現兩種手術后的差異，后續還需大量數據、長時間的隨訪來對比兩種術式的優勢。HoLEP組術中包膜穿孔率（0.0%），低于PKRP組術中包膜穿孔率（12.2%），由于HoLEP是從從包膜間隙與前列腺增生組織相分離，能夠清楚地找到外科包膜并順利剜除，PKRP是逐層切除，不能夠完整地看到外科包膜，再加上術中產生氣泡較多、視野不夠清晰，容易導致包膜穿孔。證實HoLEP比PKRP發生包膜穿孔概率小、安全性高。

綜上所述，HoLEP術野更清晰、止血效果更明顯、患者住院時間短、恢復快，但其主要缺點是患者花費費用較高，增加了患者的經濟負擔。此外，PKRP術中產生氣泡較多，導致視野不清，但減少了患者的住院費用，且改善下尿路梗阻癥狀與HoLEP基本相同。盡管如此，在未來幾年PKRP仍然可以作為一種有價值的干預措施，特別是在經濟欠發達地區。但隨著經濟的增長和微創理念的發展，HoLEP優勢突出更加明顯，可能成為新一代治療BPH的金標準。