關節鏡與微創經皮鋼板內固定聯合治療低能量脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的效果觀察

張元濤

新泰市人民醫院脊柱外科，山東新泰 271200

脛骨平臺骨折是指脛骨與股骨下端接觸面骨折，由于脛骨是負荷膝關節的重要結構，所以骨折后嚴重影響下肢活動，且易在受力不均勻的情況下引起骨關節炎[1]。同時，由于脛骨平臺內外側分別存在副韌帶，加之脛骨粗隆位于平臺中間，并附著交叉韌帶，所以脛骨平臺骨折往往伴有韌帶與半月板損傷，若未及時采取有效的治療措施可使膝功能嚴重受損，甚至出現永久障礙[2]。目前，切開復位內固定術是治療低能量脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的常規手段，其在切開直視狀態下復位與固定骨折，但切口較大，患者術后創傷性關節炎、關節僵硬等問題頻發，干擾了康復進程[3]。近年來，隨著臨床對微創醫學研究的深入，關節鏡技術也在骨科疾病中發揮出了顯著的效果[4]。采用關節鏡處理脛骨平臺骨折合并韌帶損傷具有創傷小、視野佳、利于恢復等優勢，聯合微創經皮鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）能夠達到安全且可靠的固定效果[5]。選擇新泰市人民醫院2018年8月—2021年7月31例低能量脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者，對其應用關節鏡與MIPPO聯合治療，收效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的62例低能量脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者為研究對象，按照隨機數表法分為對照組和研究組，每組31例。對照組男16例，女15例；年齡30～68歲，平均（49.65±4.78）歲；Schatzker分型為Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，Ⅲ型8例；韌帶損傷部位為交叉韌帶13例，外側副韌帶11例，內側副韌帶7例。研究組中男18例，女13例；年齡29～67歲，平均（48.65±4.78）歲；Schatzker分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例；韌帶損傷部位為交叉韌帶13例，外側副韌帶10例，內側副韌帶8例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。醫院醫學倫理委員會對于本次研究予以審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《實用骨科學》第4版[6]中對于脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的診斷標準；低能量閉合性骨折；Schatzker分型為Ⅰ型～Ⅲ型；研究方案已向患者與其家屬進行充分的告知知情。

排除標準：嚴重心腦血管疾病或臟器功能障礙者；開放性骨折者；伴有嚴重血管神經損傷或關節畸形；多發骨折或骨筋膜室綜合征者；患有精神疾病者。

1.3 方法

研究組行關節鏡與MIPPO治療，方法：患者取仰臥體位，連續硬膜外麻醉，膝關節前內外側入路將皮膚切開，置入關節鏡，探查髁間窩、交叉韌帶、半月板、髕上囊，沖洗關節腔，處理碎小骨塊，并切除增生滑膜與咬掉受損浮動半月板。根據Schatzker骨折分型選擇內固定方案，Ⅰ型骨折患者在關節鏡下清除血凝塊，將探針插入骨縫清除小碎塊，之后對骨塊進行復位。通過關節鏡對復位情況進行觀察，若無異常固定2枚空心釘，拉力釘固定劈裂移位，小骨塊用克氏針固定。Ⅱ型骨折患者在塌陷關節面下端開骨窗，對于發生塌陷的骨折塊進行有效復位，平整關節直至臺階消失，在骨缺損部位植入自體髂骨，關節平面恢復后輔以鋼板固定。Ⅲ型骨折患者使用交叉韌帶定位器定位骨折塊中間部位，關節鏡下以探鉤勾起半月板，將長入的干骺端軟組織剝離。骨折塌陷處在下方與外側開放骨窗，鏡下緩慢頂起塌陷骨塊，調整平整關節面無臺階后植入髂骨，經皮擰入松質骨螺釘2枚，骨塊固定后給予單側或雙側鋼板經皮內固定。骨折固定后修復韌帶損傷，其中韌帶松弛但未斷裂者行射頻汽化儀熱攣縮，外側或內側副韌帶損傷給予Ⅰ型縫合修復，前交叉韌帶“8”字固定；交叉韌帶體部嚴重損傷或已發生斷裂時，開放股骨與脛骨隧道，實施前后交叉韌帶與內側副韌帶加強術，確保前后交叉韌帶張力后再予以固定。

對照組患者接受切開復位內固定術：體位、麻醉方式與研究組相同，選擇脛骨前內側或近端前外側作為入路切口，將皮下與筋膜分離，內側入路切開股內側肌與股直肌，沿髕骨、直肌腱與髕韌帶內側緣將關節整切口，膝關節屈曲外翻髕骨，充分暴露出關節腔。之后在外側入路切開關節囊，內翻髕骨，掀開關節囊與半月板，探查關節面塌陷與移位情況，以復位鉗、探鉤與牽引等方式復位骨折，平臺塌陷者給予植骨復位。完成后臨時固定克氏針，透視下觀察復位情況，若關節面高度恢復且部位滿意，根據骨折類型選擇外側或內側鎖定鋼板予以固定。骨折固定后修復韌帶損傷方法與研究組相同。

1.4 觀察指標

①術后6個月時，采用膝關節功能評分量表(Lysholm)評分比較兩組臨床療效。Lysholm評分包括腫脹、跛行、上樓、下蹲、絞索、支持、疼痛、不穩定8個項目，評分范圍為0～100分，評分越高說明肢體功能越佳。優：90分及以上，良：75～89分，可：60～74分，差：60分以下。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。②比較兩組手術時間、切口長度與住院時間。③針對兩組術后并發癥進行對比。并發癥發生率=（創傷性關節炎例數+關節僵硬例數+畸形愈合例數）/總例數×100.00%。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療優良率比較

研究組治療優良率93.55%顯著高于對照組70.97%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者治療優良率比較[n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates of treatment between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者手術時間、切口長度與住院時間比較

研究組切口長度與住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2兩組患者手術時間、切口長度與住院時間比較(±s)Table 2 Comparison of operation time,incision length and hospital stay between the two groups of patients(±s)

表2兩組患者手術時間、切口長度與住院時間比較(±s)Table 2 Comparison of operation time,incision length and hospital stay between the two groups of patients(±s)

組別研究組（n=31）對照組（n=31）t值P值手術時間（min）90.54±4.48 91.48±5.06 0.774 0.442切口長度（cm）5.65±1.52 15.65±1.77 23.864＜0.001住院時間（周）1.45±0.50 2.25±0.87 4.438＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥情況對比

研究組術后并發癥率為9.68%，顯著低于對照組的35.48%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折類型，其損傷機制十分復雜，給患者的膝關節形態、功能與穩定性造成了巨大的影響[7-8]。有研究發現，約50%的脛骨平臺骨折患者伴有韌帶與半月板損傷，此類患者治療時應注重生物學固定，及時處理韌帶與半月板組織，最大程度恢復膝關節功能，預防術后創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥[9]。

表3兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

目前，針對低能量脛骨平臺骨折合并韌帶損傷，臨床普遍采用切開復位內固定治療，但其入路切口較長，需要大面積剝離骨膜與骨折端軟組織，增加了關節周圍的損傷程度，干擾骨折血運，影響骨折愈合過程[10]。同時，切開復位內固定手術后骨折周圍易形成大量瘢痕組織，導致關節周圍韌帶、肌腱與軟組織粘連，限制膝關節屈伸活動，繼而延長了關節恢復時間[11-12]。切開復位內固定術中觀察及操作具有盲目性，例如：半月板后角難以全部探查，若未妥善處理則會引起關節絞索等問題，提高創傷性關節炎的概率[13]。近年來，隨著微創技術的發展，關節鏡聯合MIPPO手術也在低能量脛骨平臺骨折合并韌帶損傷患者中得以應用[14]。關節鏡聯合MIPPO手術的主要優勢在于創傷小，術中操作時僅需要開放小切口，無需行關節囊切開操作便可處理關節腔中的軟組織，有效減少手術操作對于關節內環境的影響，利于創傷恢復[15]。同時，關節鏡手術視野清晰，便于術者充分了解脛骨關節面塌陷情況、骨折損傷程度及關節內附件損傷情況，及時清除凝血塊與骨塊，處理韌帶損傷，有效保障了關節功能的恢復效果[16]。宋楹等[17]將74例脛骨平臺骨折并韌帶撕脫患者進行隨機分組研究，結果顯示：研究組行節鏡聯合MIPPO治療后取得的的優良率91.9%高于行切開復位內固定術對照組的73.0%，并發癥發生率5.4%低于對照組27.0%。本文結果與宋楹等取得的結果相近，研究組治療優良率為93.55%較對照組70.97%更高（P＜0.05），術后并發癥發生率9.68%顯著低于對照組35.48%（P＜0.001）。可見，常規切開復位內固定手術創傷性較大，進一步增加了術后并發癥風險，干擾關節功能恢復效果，而關節鏡聯合MIPPO手術對于關節內環境影響較小，最大程度上減少了骨折周圍組織的剝離范圍，且對骨膜血運及骨骼滋養動脈系統無明顯影響，局部血液供應充足，不僅為骨折愈合提供了有利的保障，同時也降低了創傷性關節炎、關節僵硬等并發癥風險。曹建國等[18]對30例低能量脛骨平臺骨折伴韌帶損傷患者應用了關節鏡與MIPPO聯合治療，結果發現該組切口長度（5.17±1.89）cm與住院時間（2.14±0.65）周均短于切開復位內固定組（16.25±3.47）cm、（4.57±1.09）周（P＜0.001）。本文研究中，研究組切口長度（5.65±1.52）cm與住院時間（1.45±0.50）周均短于 對照組（15.65±1.77）cm、（2.25±0.87）周（P＜0.001）。結果說明，關節鏡與MIPPO聯合治療創傷性小，利于盡早開展術后功能恢復，繼而加快康復進程。

綜上所述，關節鏡與MIPPO聯合是治療低能量脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的可靠技術，且利于患者恢復，具有臨床推廣價值。