黏膜下注射地塞米松對種植翻瓣術后鎮(zhèn)痛的療效觀察*

焦鐵軍，劉 旭，盧 赫，傅 娜

天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，天津 300100

種植義齒作為缺牙后最佳的修復方式，被越來越多的患者所接受。雖然可以有效解決缺失牙問題，但依然存在一些術后不良反應，包括患者術后常遇到的疼痛。為提供更舒適的就診體驗，應適當控制術后疼痛癥狀。對于單顆牙缺失的患者，翻瓣種植手術是一種傳統(tǒng)且常規(guī)的治療技術。研究表明與翻瓣種植手術相比，不翻瓣微創(chuàng)種植手術可以作為一種減輕患者術后疼痛的技術，但是對于種植位點的骨及軟組織寬度存在一定的要求[1]。除了種植技術的改良，許多非甾體抗炎藥物方案已用于控制種植術后疼痛；但依然存在疼痛控制不佳且會刺激胃黏膜引起胃痛等癥狀。此外，有研究認為，非甾體抗炎藥對鈦種植體的骨整合有負面影響[2]。皮質(zhì)類固醇的使用，如地塞米松也被認為是一種可以減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用的潛在方案[3，4]。地塞米松是一種可以靜脈注射、肌注、黏膜下或者口服給藥的長效糖皮質(zhì)激素。有關地塞米松對術后癥狀影響的相關研究都是集中在下頜第三磨牙拔除后的自身對照設計實驗[5]。地塞米松可以通過多種給藥途徑有效降低疼痛、腫脹和張口受限。迄今為止，還沒有關注術前黏膜下注射地塞米松對種植翻瓣手術術后患者疼痛反應影響的研究。因此，本實驗對術前黏膜下注射地塞米松是否能減少種植翻瓣手術術后的疼痛作一研究。

1 方 法

1.1 病例資料

選擇2021 年11 月1 日～12 月20 日在天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院種植科就診的牙列缺損患者。

納入標準：①單牙缺失無需骨增量的患者；②接受種植義齒修復的患者；③無全身系統(tǒng)性疾病或骨代謝疾病；④耐受種植手術；⑤否認地塞米松過敏。

排除標準：①患有影響種植手術的全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病或糖化血紅蛋白＞7.5 mmol·L-1；②種植術區(qū)有活動性的感染或炎癥；③有頭頸部放療史；④地塞米松過敏；⑤過去6 個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素者。

本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院倫理委員會審查批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗設計及數(shù)據(jù)收集

采用隨機數(shù)字表法將入選的50 例患者隨機分為兩組：實驗組（a 組）25 例；對照組（b 組）25 例。干預措施的執(zhí)行為第三方，受試者和實施者均不知干預措施下行雙盲實驗。

統(tǒng)計患者的年齡、性別。患者使用數(shù)字評定量表（NRS）評估接受種植手術后的疼痛，在12、24、48、72 h 這4 個時間點分別量化術后疼痛。NRS-11的左端標有“無痛”（評分為0），右端標有“嚴重疼痛”（評分為10），以1 為間隔，選擇0～10 分的疼痛程度。患者在術后72 h 后完成問卷，研究流程結束。

1.3 手術過程

患者經(jīng)常規(guī)消毒，采用4%阿替卡因（必蘭）種植區(qū)局部浸潤麻醉。a 組以地塞米松磷酸鈉注射液（規(guī)格：1 mL∶5 mg，生產(chǎn)批號：211015，湖北天藥藥業(yè)）（2.5 mg）局部浸潤注射；b 組采用0.9%氯化鈉注射液（2.5 mg）局部浸潤注射。術區(qū)牙槽嵴頂及鄰牙齦溝切口，切開翻“H”型瓣，暴露術野，刮除肉芽組織，小球鉆定點，先鋒鉆預備至指定深度，擴孔鉆擴孔，頸部成型鉆成型后植入種植體，安放愈合帽，4-0 可吸收縫線穿齦縫合創(chuàng)口，壓迫止血，術畢。術后常規(guī)預防性應用口服頭孢呋辛酯（0.25 g bid）2 天，囑術后注意事項，如有不適隨時復診，術后1 周拆線。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS20.0 軟件對數(shù)據(jù)作統(tǒng)計分析。計量資料采用均值±標準差（）方式，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）進行描述。采用具有一個重復測量兩因素一元定量資料方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗共納入了50 名受試者，其中男性28 例，女性22 例，年齡20～68 歲，平均年齡39.68 歲。a 組平均年齡（39.6）歲，b 組平均年齡（39.76）歲，兩組性別、年齡分布無差異。兩組受試者均為單牙缺失，接受種植手術治療，均無需植骨手術。所有患者均按時復診、拆線，其中有1 例創(chuàng)口裂開，經(jīng)反復沖洗兩周，軟組織初步愈合，其余均未發(fā)生不良反應。

2.1 兩組術后不同時間點NRS-11 疼痛評分

男性a、b 組統(tǒng)計見表1，女性a、b 組統(tǒng)計見表2。

表1 男性患者中a 組和b 組不同時間點的NRS-11 疼痛評分

表2 女性患者中a 組和b 組不同時間點的NRS-11 疼痛評分

2.2 兩組術后不同時間點NRS-11 疼痛評分比較

在不同性別情況下，a 組術后疼痛評分（NRS-11）顯著降低，與b 組比較差異在術后12（P=0.008）、24（P=0.000）、48 h（P=0.029）、72 h（P=0.040）均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見圖1；在實驗組和對照組中男女性別差異分別體現(xiàn)在24 h（P=0.020）、72 h（P=0.044），見圖2。

圖1 不同時間點a 組和b組術后疼痛評分

圖2 不同時間點男女性別差異術后疼痛評分

3 討論

本研究表明，術前注射地塞米松可顯著降低患者的疼痛評分，提高種植手術后患者的舒適度。實驗組（NRS-11）疼痛評分明顯低于對照組，表明地塞米松具有顯著的疼痛調(diào)節(jié)作用，同時，對術后不同時間的鎮(zhèn)痛效果并不一致，以術后24 h 緩解最顯著。同既往研究結論相同的是，地塞米松可以在術后2～3 天內(nèi)緩解患者疼痛及不適[6]。在女性患者中24、72 h 術后疼痛評分（NRS-11）明顯高于男性患者。Weisensee W[7]研究發(fā)現(xiàn)，患者術后疼痛的感知與術前焦慮存在一定關系：121 例接受種植手術的患者，疼痛水平在手術當天24 h 最高，且女性術前焦慮及對疼痛的術前預期和術后感知均高于男性患者。

地塞米松通過抑制磷酸二酯酶，以阻止環(huán)氧合酶和脂氧合酶代謝中的磷脂代謝，釋放花生四烯酸[8]。阻斷代謝途徑可以減少促炎介質(zhì)的分泌，如前列腺素和血栓素，這類促炎介質(zhì)在受損部位明顯增加以應對細胞損傷[9]。這些介質(zhì)的存在，會導致周圍組織傷害性感受器的游離神經(jīng)末梢的敏感性提高，或被直接激活[5]。基于周圍組織損傷強度和持續(xù)時間，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致敏性可能發(fā)生，進而延長術后不適反應。地塞米松可以下調(diào)白細胞向損傷部位的遷移以及促炎細胞因子IL-1β、IL-6、IL-7、IL-12、TNF-α的釋放，上調(diào)抗炎細胞因子IL-10 和TNF-β[8]。

在正常情況下，損傷后白細胞趨化作用和炎癥因子釋放24 h 達高峰，地塞米松下調(diào)其表達及上調(diào)抗炎因子的表達。這是實驗組在術后24 h 疼痛緩解最顯著的原因。同時也支持了已有文獻的報道，Steffens JP 等[4]發(fā)現(xiàn)，翻瓣手術前1 h 口服8 mg 地塞米松，手術后4～8 h 及次日早晨的疼痛均明顯減輕。Steffens JP[4]等發(fā)現(xiàn)，手術前1 h 口服8 mg 地塞米松，手術后4～8 h 以及第二天早上的疼痛均明顯減輕。

既往研究評估了開放式皮瓣清創(chuàng)術的圍手術期口服地塞米松的情況。Pilatt2GL[3]等發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，在術前1 h 和服藥8 h 后再次口服4 mg 地塞米松可減輕疼痛；但相較于安慰劑僅在術后3 h疼痛減輕明顯。關于地塞米松用于減輕下頜阻生齒拔除的研究也較多，F(xiàn)ilho SGM[5]等對30 例雙側下頜阻生齒拔除術進行了研究，術前應用不同劑量的地塞米松（4 mg 和8 mg），結果顯示，4 mg 地塞米松與其8 mg 相比，8 mg 更加有效地控制術后反應。

在本研究的納排標準中，糖尿病等患有系統(tǒng)性疾病的患者并未納入樣本中，以防局部用藥對于此類患者造成全身或局部的不良反應。在本研究中尚未觀察到地塞米松的局部應用影響種植位點軟組織愈合的現(xiàn)象，且所有患者均未發(fā)生術后感染。這可能與全部患者接受單次低劑量（2.5 mg）地塞米松局部黏膜浸潤給藥，發(fā)生不良反應風險較低有關。

本研究在種植手術前局部注射地塞米松，觀察其對術后疼痛的影響，結果對照組的疼痛評分始終高于實驗組，這與先前對于下頜阻生齒拔除的研究結果一致，而對于地塞米松局部注射的給藥劑量仍需深入研究。