攜隱神經內踝上穿支皮瓣移植聯合Masquelet技術治療脛骨遠端骨缺損并軟組織缺損的修復效果

姚泓成，劉強，覃彪，王瑞學

(河池市人民醫院創傷骨科，廣西 河池 547000)

高能創傷后造成脛骨遠端開放性骨折在臨床上較為常見，一般常合并骨缺損及軟組織損傷，極易引發患肢感染，延長骨折愈合期，出現骨不連、不完全愈合、膝關節、踝關節活動受限等并發癥[1]。因此抗感染治療、重建骨缺損、恢復患肢功能是脛骨遠端骨折合并骨缺損治療的最終目標。研究[2]表明，與傳統骨移植術相比，Masquelet技術可減少自體松質骨的取骨量，且臨床效果滿意。然而開放性骨折患者軟組織損傷若不能及時有效覆蓋，常引發骨髓炎、骨壞死、肌腱缺損，乃至有截肢的風險[3]。臨床對此類創面修復方法多樣[4-5]，小腿脛骨創面以內踝上穿支皮瓣為首選，然而修復術后可因供區小腿內側穿支血管及其鏈式血管網遭到破壞而使皮瓣修復失敗。本研究通過觀察攜隱神經內踝上穿支皮瓣聯合Masquelet技術對脛骨遠端骨折合并軟組織損傷患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年8月河池市人民醫院收治的88例脛骨遠端骨折合并軟組織損傷或(和)骨感染患者為研究對象，根據治療方案不同分為研究組(n=41)及對照組(n=47)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)外傷所致脛骨遠端開放性骨折，且創傷區皮膚缺損需進行皮瓣移植術；(2)影像學檢查符合單側脛骨遠端骨折診斷[6]；(3)患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)心肺肝腎等重要器官組織功能異常者；(2)凝血功能障礙者；(3)合并其他位置骨折者；(4)臨床資料不全或依從性差者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者骨缺損均采用Masquelet技術治療，手術分兩期進行，一期手術：主要清理病灶，徹底清除感染組織等，植入抗生素骨水泥，并行內踝上穿支皮瓣覆蓋創面，待形成誘導膜；二期感染控制后，切開誘導膜并取出抗生素骨水泥，再通髓腔后，將自體骨或自體骨混合異體骨植入缺損位置，縫合誘導膜。一期手術[7]：術前根據X線片及MRI影像確定病灶部位及范圍，內固定患者均將鋼板取出更換為外固定。術中患者采取仰臥位，腰硬聯合麻醉，患側小腿外展外旋位。先取部分病理組織用于病理檢查及細菌培養，后徹底清理骨病灶周圍壞死、感染組織，清理骨髓腔，骨打磨直至見血；使用2%過氧化氫溶液、0.09%生理鹽水反復沖洗傷口；準備抗生素骨水泥，將4 g萬古霉素混入40 g骨水泥中，填充骨缺損處，同步向骨水泥中緩慢注入冰鹽水，以防止骨水泥散熱后造成周圍骨質及軟組織灼傷；注意骨水泥填充量，保證支撐同時利于傷口縫合。

對照組采用內踝上穿支皮瓣移植術(皮瓣移植術操作除無隱神經及其伴行血管保留外，其余與研究組相同)。研究組采用攜隱神經內踝上穿支皮瓣移植術[8]：(1)術前預設切取皮瓣范圍及面積，采用彩色多普勒超聲血流儀(貝斯曼，BV-520T)觀察脛后動脈內踝上兩個皮支血管位置，以這兩個皮支血管為基部向上內踝7 cm處為軸點，基部寬度為4 cm，根據受區創面部位及大小設計皮瓣，滿足切取皮瓣面積大于創面1 cm；選擇最佳穿支作為旋轉點，盡量保留1～2 cm安全旋轉范圍或鄰近1～2穿支。(2)骨水泥填充完畢后，根據設計好的皮瓣位置和大小，切取開皮膚至深筋膜后，尋找隱神經及大隱靜脈于皮瓣近端切斷；結扎血管，間斷縫合固定皮膚與深筋膜層，以防分離；切開皮瓣其他邊緣，于筋膜下向遠端游離皮瓣，完成剝離后松開止血帶，恢復皮瓣血運；注意皮瓣內保留隱神經及其伴行血管，接近穿支血管時，注意保留神經、血管兩側2～3 cm筋膜蒂；部分條件患者行隱神經與足底找到的皮神經端端連接。(3)將移植皮瓣置于創區縫合，皮瓣供區取患者大腿中厚皮片植皮，上述縫合后放置引流管包扎。術后根據細菌培養結果選取抗生素，進行抗感染治療兩周，復查兩組患者白細胞計數、C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等指標，確認無感染后方可進行二期手術治療。二期手術[9]：結合患者臨床情況，于一期術后6～8周后進行。腰硬聯合麻醉，取患者仰臥位，待麻醉效果滿意，沿原切口進入創區。暴露骨水泥后，采用骨刀等器械銳性分離并小心取出骨水泥團塊，打通髓腔，注意保護假膜完整性；剪切自體髂骨薄片備用，將凝血酶溶液與BMSCs濃集液混合靜置3～5 min，待形成凝膠樣狀態；將自體髂骨碎片與人工骨碎片混合物、BMSCs凝膠注入誘導膜腔內，在斷骨骨皮質與周圍充分植骨后，縫合假膜，放置引流管，閉合傷口行無張力縫合。在患者骨損傷量較大時，可以自體骨與異體骨3∶1的比例，并加入骨形態發生蛋白。術后共計35例外固定松動，其中12例患者軟組織條件較好，更換鋼板固定，10例瘢痕重度患者改用鎖定鋼板外置固定，其余松動患者予以調整，未松動者予以保留。術后處理：靜脈抗感染治療48 h，密切監控患者傷口情況，監測白細胞計數、CRP及ESR；結合患者恢復情況于術后15 d左右拆線(必要可延遲)，術后6周避免負重；X線片可見骨痂成形后可輔助患者，逐漸恢復運動量，避免肌肉萎縮。術后每月進行X線片復查，觀察患者骨愈合情況。術后復查出現骨愈合不全/不愈合患者，并行二次髂骨補充植骨術。見圖1及圖2。

1.3 觀察指標

(1)術后骨愈合、患肢功能及并發癥：包括二期骨愈合情況、骨折愈合時間、平均完全負重時間及并發癥發生情況；于末次隨訪時采用Johner-Wruhs評分[10]評價患者骨缺損愈合優良率。優：骨缺損完全愈合，無神經血管損傷，無畸形，無疼痛，關節功能正常，可恢復日常工作；良：骨缺損愈合完整，神經血管輕度損傷，輕度畸形，偶有疼痛，關節活動范圍及日常工作輕度受限；可：骨缺損愈合，神經血管中度損傷，肢體畸形，經常性局部疼痛，關節活動及日常工作中度受限；差：骨缺損愈合，神經血管重度損傷，肢體嚴重畸形，關節活動極大受限，局部疼痛嚴重不能日常工作。(2)血清學指標：采集治療前及隨訪末次患者空腹靜脈血3 mL，檢測白細胞計數、CRP及ESR。(3)圍術期指標：包括創面完全愈合時間、首次清創距離皮瓣移植手術時間、疼痛等；其中疼痛于皮瓣移植術后首次清創后3、7 及15 d采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估，評分越高，疼痛越劇烈。(4)術后皮瓣成活/壞死情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后骨愈合、患肢功能及并發癥比較

88例患者隨訪11～20個月，平均(15.54±3.52)個月。兩組患者骨愈合率、平均愈合時間、平均完全負重時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后研究組有兩例(4.88%)出現肥大性骨不連；對照組3例(6.38%)患者出現肥大性骨不連，兩組患者分別于二期術后12～16個月行翻修手術，輔助重建鎖定鋼板外固定后，均逐漸骨愈合。兩組術后骨愈合不良比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患側肢末次Johner-Wruhs評分優良率為93.62%，與研究組患側肢末次Johner-Wruhs評分優良率為97.56%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后骨愈合、患肢功能比較

2.2 兩組患者血清學指標比較

兩組患者末次隨訪復查血清白細胞、CRP、ESR水平均恢復正常，與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及隨訪末次炎癥指標比較

2.3 兩組患者圍術期指標比較

研究組患者首次清創距離皮瓣移植手術時間高于對照組(P<0.05)；創面完全愈合時間及術后首次清創3、7、15 d的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術期指標比較

2.4 兩組患者術后皮瓣成活/壞死情況比較

對照組共40例患者皮瓣完全成活，成活率為85.11%，其余7例患者均出現遠端小面積壞死，經清創后行游離植皮修復術，均恢復正常；研究組共40例患者皮瓣完全成活，成活率為97.56%，僅1例患者出現遠端小面積壞死，經清創并行游離植皮修復術后皮瓣恢復正常，其余患者皮瓣成活良好，質地柔軟，且外形不臃腫，所有入組患者未見吻合血管內血栓形成。兩組患者皮瓣完全成活率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖3。

3 討論

脛骨遠端高能量骨折常見骨折部位合并骨缺損及嚴重軟組織損傷，開放性骨折在清理病灶位壞死及感染軟組織后，易造成局部骨缺損；即便為閉合性骨折，行切開復位內固定治療后，仍因骨折遠端周圍血運較差而引發骨感染、骨不連等不良預后，因此臨床治療極為復雜[11]。傳統修復骨缺損的方法較多，例如帶血管骨移植、骨牽引成骨術、自體或同種異體骨移植。但在臨床實踐中逐步發現，經上述方法治療脛骨骨折常發生應力性差、畸形愈合、吻合血管內血栓等不良預后，同時治療周期長、手術費用高，長期佩戴外置固定架，嚴重影響患者生活質量[12]。Masquelet技術又稱為誘導膜技術，是現階段治療大段骨缺損的有效方法之一。該治療術通過一期清創后，以聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥結合抗生素填補骨缺損，通過聚甲基丙烯酸甲酯與機體發生異物體反應產生誘導膜。誘導膜不僅可為二期手術提供豐富的血供，同時可分泌如骨形態發生蛋白2、血管內皮生長因子、轉化生長因子β等促骨修復的成骨因子，同時外部營養物質可通過誘導膜進入病灶內，為二期自體骨質移植提供外部保護及成骨條件[13]。在一則Masquelet技術與Llizarov 技術治療骨缺損的Meta分析[14]中指出，Masquelet技術在骨缺損愈合時間、完全負重行走、治療費用及并發癥方面優勢明顯。本研究結果顯示，88例脛骨遠端骨折患者術后獲得骨愈合占比94.32%，平均(6.77±2.37)個月骨愈合，8～16個月即可完全負重行走；研究組及對照組在末次隨訪的Johner-Wruhs評分優良率為97.62%、93.56%。然而，Masquelet技術仍具有一定的局限性，該技術可完成脛骨或股骨骨缺損<12 cm的填充手術[15]，但自身取骨部位及骨量均是限制條件，尤其在發生較大骨缺損狀態下，自體骨填充量不足，可能影響骨愈合及后續骨應力；另外供區大量取骨不可避免發生長期疼痛及并發癥，因此上述難點仍需進一步研究解決。

高能骨折骨缺損術后軟組織缺損及壞死是該治療過程的又一難點，尤其是開放性骨折后常發生關節錯位、筋腱斷裂，并伴有創面感染[16]。創面重要組織暴露，可繼發組織性壞死、不良肉芽增生；慢性炎癥刺激導致創傷血管栓塞、閉鎖、慢性竇道腔隙發生[17]。不僅影響骨愈合進度，還會加重骨感染、骨壞死，乃至發生截肢風險。因而，早期創面覆蓋的臨床意義重大，但供區位置及皮瓣成活情況更加關鍵。本研究采用攜隱神經內踝上穿支皮瓣治療脛骨遠端骨缺損造成的軟組織損傷。解剖學分析隱神經分布與髕下、小腿內側面及足底內側面皮膚的股神經終末支，從股動脈分出后于大腿正中，與血管伴行于深筋膜下、肌膜淺層間，經膝部與小腿中上2/3行于小腿內測正中及小腿下1/3斜向前方。隱神經及大隱神經血管網叢可不斷供養小腿內側皮膚，解剖發現只需保留其中一個節段深層動脈來源，即可保障皮神經干較長供血[18]。多項研究[19-20]均表示，對較大面積創面，攜帶脛后動脈及隱神經血管的皮瓣移植更安全，皮瓣成活率高。攜隱神經血管穿支皮瓣提供了多源供血，在不破壞脛后動脈主干血管的基礎上，擴大穿支皮瓣的供血范圍；皮瓣隱神經與足底皮神經端端鏈接，有助于術后部分感覺重建，對于愈合后患肢功能恢復具有積極意義。本研究結果顯示，與對照組相比，研究組患者術后首次清創距離皮瓣移植術時間更長(P<0.05)，首次清創后3、7及15 d的VAS評分更低(P<0.05)。更值得臨床關注的是研究組患者術后創面完全愈合時間更短，且皮瓣完全成活率更高(P<0.05)。

綜上，攜隱神經內踝上穿支皮瓣聯合Masquelet技術結合治療脛骨遠端骨折合并軟組織損傷修復效果滿意，術后獲得骨愈合率級皮瓣移植成活率高，且未見明顯術后不良反應發生，值得臨床推廣使用。