基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的分級(jí)個(gè)性化護(hù)理對(duì)重癥患者DVT的預(yù)防效果

宋瑋瑋，孫靜

(淮南朝陽(yáng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 淮南 232007)

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，DVT)是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)患者常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%[1]，若患者臥床超過(guò)10 d，其發(fā)生率可上升至約60%[2]，已成為患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本等增加的主要原因。但由于DVT臨床表現(xiàn)隱匿，重癥患者復(fù)雜的病情極易掩蓋DVT癥狀，漏診率較高[3]。一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查[4]顯示，≥50%的住院患者均存在靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但僅有約39.5%的高危患者得到了有效的預(yù)防干預(yù)。可見(jiàn)，多數(shù)DVT的發(fā)生并非因醫(yī)療手段落后，而是與醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防認(rèn)知不足、預(yù)防干預(yù)實(shí)施不規(guī)范有關(guān)[5]。相關(guān)指南[6]明確建議，對(duì)重癥患者均應(yīng)予以DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并存在不同風(fēng)險(xiǎn)患者予以相應(yīng)預(yù)防措施。護(hù)士在DVT預(yù)防中作用重要，但目前尚無(wú)護(hù)理預(yù)防方面權(quán)威的指南或明確規(guī)范對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)。因此，建立基于循證理論、相關(guān)指南的護(hù)理方案用于指導(dǎo)重癥患者DVT的預(yù)防具有重要意義。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是臨床對(duì)包括DVT在內(nèi)的靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風(fēng)險(xiǎn)量化工具，已被證實(shí)對(duì)篩選重癥患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可行性和有效性[7]。本研究旨在探究基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的分級(jí)個(gè)性化護(hù)理對(duì)重癥患者DVT的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月淮南朝陽(yáng)醫(yī)院收治的70例重癥患者為研究對(duì)象，按照護(hù)理方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入ICU治療；(2)年齡40～80歲；(3)對(duì)超聲檢查耐受；(4)配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入ICU時(shí)已存在DVT；(2)有長(zhǎng)期抗凝藥物治療史或正接受抗凝治療者；(3)存在物理或抗凝治療禁忌者；(4)入住ICU時(shí)間<7 d；(5)患者或家屬主動(dòng)要求退出。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：(1)飲食護(hù)理：根據(jù)病情給予患者合理飲食或營(yíng)養(yǎng)支持，禁煙酒；(2)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者體位合理擺放；視情況指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；輔助患者進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；(3)物理預(yù)防：視情況予以間歇充氣加壓治療(IPC)、壓力彈力襪等物理干預(yù)；(4)心理護(hù)理：積極主動(dòng)與具有意識(shí)的患者溝通，緩解患者心理壓力。

1.2.2 觀察組 先根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[8]對(duì)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，再依風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)予以分級(jí)個(gè)性化護(hù)理，具體如下：(1)組建干預(yù)小組：以科室護(hù)士長(zhǎng)作組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，高年資護(hù)士6名作組員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施。(2)制定護(hù)理流程：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合科內(nèi)實(shí)際情況、醫(yī)師的治療需求等，由小組成員共同制定預(yù)防DVT的分級(jí)個(gè)性化護(hù)理方案。(3)同質(zhì)化培訓(xùn)：由組長(zhǎng)組織統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)采用情景模擬、操作演練、翻轉(zhuǎn)課堂等多元化方法，內(nèi)容包括靜脈血栓相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用法和注意事項(xiàng)、預(yù)防靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理流程及內(nèi)容、低分子肝素應(yīng)用指南專家共識(shí)、肺栓塞臨床表現(xiàn)及搶救措施等，考核通過(guò)后方可參與研究。(4)DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估：由責(zé)任護(hù)士在患者入ICU 8 h內(nèi)使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)組內(nèi)患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行首次評(píng)估，隨后在手術(shù)前后及在病情有變化時(shí)(危險(xiǎn)因素分支有變化)均需再次評(píng)估，評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成，床位醫(yī)生確認(rèn)評(píng)估正確性。該模型涵蓋40種可能誘發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)因素的危險(xiǎn)程度賦予1～5分，最后依據(jù)各因素累加分?jǐn)?shù)對(duì)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)：0～1分為低危、2分為中危、3～4分為高危、≥5分為極高危。(5)分級(jí)個(gè)性化護(hù)理：①低危：清醒患者囑其盡早在床上開(kāi)始進(jìn)行肢體活動(dòng)；如握拳、松拳等，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、低脂、高纖維素類食物，避免油膩，禁煙酒，保持大便通暢，醫(yī)生為其制定合理的飲水計(jì)劃，以每天總飲水量>1 600 mL為宜，200 mL/次，每次飲水間隔2 h，可視飲食、活動(dòng)情況作出微調(diào)等，對(duì)不能自主飲食的患者予以合理補(bǔ)液；給予基礎(chǔ)DVT物理預(yù)防，如擺放舒適功能體位、使用醫(yī)用下肢抬高墊抬高下肢高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，定時(shí)翻身、以減少肢體同一部位持續(xù)受壓的時(shí)間，改善局部缺血缺氧，并選擇性予以彈力襪等。②中危：在低危護(hù)理措施基礎(chǔ)上，增加下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、環(huán)轉(zhuǎn)、跖屈運(yùn)動(dòng)，10～15 min/次，1次/6 h；由肢體遠(yuǎn)端向近端順序按摩患者腓腸肌、股四頭肌等，每側(cè)5 min/次，1次/6 h；注意肢體保暖；用IPC進(jìn)行下肢加壓治療，促進(jìn)血液回流，30 min/次，1次/8 h；必要時(shí)遵醫(yī)囑予以藥物預(yù)防。③高危：在中危護(hù)理基礎(chǔ)上，床頭懸掛DVT高危警示標(biāo)識(shí)，床位護(hù)士每班對(duì)患者肢體的顏色、溫度、腫脹程度進(jìn)行監(jiān)測(cè)；并將評(píng)估結(jié)果向醫(yī)師反饋；床位醫(yī)生定期、及時(shí)完成D-D、纖維蛋白原(FIB)、下肢血管彩超等檢查，對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，遵醫(yī)囑用低分子肝素、華法林等抗凝藥物預(yù)防；用藥后注意觀察藥物有無(wú)不良反應(yīng)，如皮膚有無(wú)瘀斑、口腔黏膜有無(wú)出血、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血等，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔；盡可能避免對(duì)患者下肢行靜脈穿刺。④極高危：在高危護(hù)理基礎(chǔ)上每日床頭交接班后施行DVT預(yù)防專項(xiàng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，護(hù)士反饋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，醫(yī)生交代護(hù)理及觀察重點(diǎn)，且每班增加對(duì)患者肢體的顏色、溫度、感覺(jué)、脈搏搏動(dòng)、腫脹程度監(jiān)測(cè)的頻率，以便能及時(shí)評(píng)估出發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)真做好班班交接；對(duì)已確認(rèn)存在DVT者禁止進(jìn)行推拿、肢體按摩等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免血栓脫落。觀察患者有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，做好急救準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)DVT發(fā)生情況：出現(xiàn)DVT疑似癥狀者采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行雙下肢深靜脈超聲檢查診斷患者住院期間DVT發(fā)生情況及血栓最大寬度。(2)恢復(fù)情況：包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d ICU病死率。(3)下肢血流循環(huán)狀態(tài)：于入ICU第1、7天時(shí)行常規(guī)超聲檢查，明確下肢靜脈回流情況，檢測(cè)股靜脈血流峰速度、平均速度。(4)D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平：于ICU第1、7 天時(shí)取空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。(5)護(hù)理滿意度：患者出ICU后即采用護(hù)理滿意度量表[9]評(píng)估，共28條目，分為健康教育與指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)及服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、入院接待、出院指導(dǎo)共5個(gè)維度，每個(gè)條目1～5分，評(píng)分越高表示患者對(duì)護(hù)理的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生情況比較

觀察組患者血栓最大寬度小于對(duì)照組(P<0.05)；DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者DVT發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；但兩組患者28 d ICU病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者下肢循環(huán)狀態(tài)比較

入ICU第1天，兩組患者股靜脈血流峰速度、平均速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入ICU第7天，兩組患者股靜脈血流峰速度、平均速度均較第1天時(shí)提高(P<0.05)；且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者下肢循環(huán)狀態(tài)比較

2.4 兩組患者血漿D-D、FIB水平比較

入ICU第1天，兩組患者血漿D-D、FIB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入ICU第7天，兩組患者血漿D-D、FIB水平均較第1天時(shí)降低(P<0.05)；且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血漿D-D、FIB水平比較

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)及服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者入院接待、出院指導(dǎo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度比較分)

3 討論

重癥患者由于病情復(fù)雜危重、長(zhǎng)期臥床及經(jīng)歷頻繁采血、深靜脈穿刺置管等治療手段，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較普通病房患者更高[10]。既往研究[11]指出，在無(wú)禁忌癥前提下，合理應(yīng)用機(jī)械預(yù)防和(或)抗凝藥物預(yù)防DVT的效果較高。但相關(guān)研究較少涉及對(duì)ICU患者危險(xiǎn)分級(jí)及個(gè)性化防護(hù)，使重癥患者的DVT預(yù)防存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未動(dòng)態(tài)施行或滯后、預(yù)防措施不全面、高危患者接受個(gè)性化護(hù)理比例極低等缺陷。因此，在合適的時(shí)間、科學(xué)評(píng)估患者DVT風(fēng)險(xiǎn)并予以個(gè)性化預(yù)防干預(yù)，為重癥患者DVT預(yù)防研究提供循證證據(jù)，具有重要臨床意義。

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可將患者VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，篩選出高危患者，為DVT防治措施的選擇提供精確、科學(xué)的依據(jù)[12]。分級(jí)護(hù)理是針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者予以相應(yīng)需求的護(hù)理措施，可避免常規(guī)護(hù)理因無(wú)法預(yù)測(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)而處于被動(dòng)且局限的護(hù)理情境中。由于ICU中患者病因多樣、內(nèi)外科兼有，異質(zhì)性大，個(gè)性化護(hù)理更符合患者的實(shí)際需求[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DVT發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，血栓最大寬度也較對(duì)照組更小(P<0.05)，證實(shí)了該護(hù)理模式對(duì)重癥患者DVT的預(yù)防是積極、有效的，原因可能為：(1)將首次評(píng)估時(shí)間提早至患者入ICU后8 h內(nèi)，使高危和極高危患者有更多的機(jī)會(huì)開(kāi)展DVT預(yù)控干預(yù)；(2)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的重癥患者的護(hù)理內(nèi)容、強(qiáng)度和頻次均不相同，護(hù)理措施針對(duì)性更強(qiáng)，從而提高DVT的預(yù)防效果。DVT形成以機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)失衡為重要原因，表現(xiàn)為靜脈回流障礙。D-D、FIB即是機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)平衡改變的重要標(biāo)志物。研究[14]顯示，患者D-D、FIB水平越高，其血栓形成的傾向越強(qiáng)。本研究實(shí)施的基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的分級(jí)個(gè)性化護(hù)理，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別予以主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、藥物抗凝和(或)機(jī)械干預(yù)等，下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩下肢肌群可有效預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬并促進(jìn)下肢靜脈回流，IPC也被證實(shí)可利用多腔氣囊有順序的充放氣促使患者下肢生成搏動(dòng)血流，加速靜脈血流循環(huán)，減少下肢靜脈中血液的瘀滯，并可在一定程度上增加纖溶系統(tǒng)的活性，改善血液的高凝狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，入ICU第7 d時(shí)，觀察組股靜脈血流峰速度、平均速度高于對(duì)照組(P<0.05)，血漿D-D、FIB水平也比對(duì)照組更低(P<0.05)，表明基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的分級(jí)個(gè)性化護(hù)理可有效促進(jìn)重癥患者下肢血流循環(huán)，降低D-D、FIB水平，這也為該模式可有效預(yù)防DVT提供了客觀證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明分級(jí)個(gè)性化護(hù)理可促進(jìn)重癥患者康復(fù)。另外，觀察組健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)及服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的分級(jí)個(gè)性化護(hù)理可提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。一方面，分級(jí)個(gè)性化護(hù)理使護(hù)士在進(jìn)行操作時(shí)的目的性、條理性更強(qiáng)，可有效提高護(hù)士的工作效率與質(zhì)量；另一方面護(hù)士對(duì)患者體征的密切關(guān)注也可使患者感受到被重視和尊重，滿足患者的心理需求[16]，故患者的滿意度較高。

綜上，使用基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的分級(jí)個(gè)性化護(hù)理對(duì)重癥患者DVT的預(yù)防是積極且有效的，提高股靜脈血流速度，降低血漿D-D、FIB水平，降低DVT發(fā)生率，促進(jìn)其康復(fù)，且可提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。