快速康復外科圍術期護理對膝關節鏡下前交叉韌帶重建術患者的應用效果

黃怡，朱宏穎，黃春行，柯雅娟，陳紫玫，陳潤，趙匡

(海南省人民醫院·海南醫學院附屬海南醫院，海南 海口 570203)

前交叉韌帶(arthroscopic anterior cruciate ligament，ACL)對維持膝關節穩定性和運動功能尤為重要，當劇烈運動或其他情形所致ACL損傷時，可引起患處關節明顯疼痛、腫脹和關節屈伸活動受限。膝關節鏡下ACL重建術是目前治療ACL損傷的主要手段，具有微創、術后恢復快和易被患者所接受等優點。隨著臨床收治的ACL患者呈逐漸增多趨勢，及患者對術后快速恢復的迫切需求，圍術期護理工作要求也逐漸升高。快速康復外科(fast track surgery，FTS)是一種新型護理模式，以循證醫學為基礎，對圍術期護理措施進行優化，進而促進患者快速恢復。近年，FTS理念在運動損傷領域的應用備受臨床重視[1-2]，但具體的臨床應用效果尚未明確。本研究擬探討FTS的圍術期護理干預對膝關節鏡下ACL重建術患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2021年7月海南省人民醫院收治的98例ACL重建術患者的臨床資料，其中2019年4月至2020年5月(未開展FTS的圍術期護理)收治的46例記為對照組，2020年6月至2021年7月(開展FTS的圍術期護理)收治的52例記為FTS組。納入標準：(1)術前完善關節鏡等相關檢查且證實為單側單純ACL損傷，無膝關節鏡手術禁忌癥；(2)患者均自愿接受且成功完成膝關節鏡下ACL重建術治療，圍術期相關資料保留完整；(3)院后均成功隨訪1個月。排除標準：(1)關節鏡探查發現存在其他韌帶損傷、患肢血管神經損傷或骨折者；(2)圍術期相關資料殘缺者。兩組膝關節鏡下ACL患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組膝關節鏡下ACL重建術患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規圍術期護理：術前簡要講解手術方法和飲食相關注意事項。做好手術物品的準備，包括敷料、相關器械(如關節鏡器械包、交叉韌帶重建包、電鉆和驅血帶等)及一次性物品等，物品需歸類擺放。建立靜脈通道和調節室內溫度，術中手術物品是否準備齊全，協助患者擺放好手術體位，根據下肢腿圍調整止血帶壓力，設定使用時間。協助配合手術醫師進行膝關節鏡下ACL重建術，消毒鋪巾，在切開進入膝關節腔、關節鏡置入、骨隧道定位和建立、植入物固定等手術步驟中，為醫師遞上相應手術器械。術后即刻用彈力繃帶對膝關節加壓包扎，支架固定后，在膝關節下墊軟枕適當抬高患肢20°～30°，給予常規靜脈鎮痛泵鎮痛，并密切監測患者體征。術后次日通過口頭囑咐和發放健康手冊的方式指導患者進行術后康復訓練，內容為床上踝泵練習、股四頭肌等長收縮、直腿抬高和膝關節屈伸訓練等。

1.2.2 FTS組 開展FTS的圍術期護理，術前除手術相關事項講解外，給予必要的心理安撫，幫助患者消除擔憂恐懼等負性情緒，建立良好的護患關系，并指導患者觀看康復訓練視頻，初步學習相關訓練方法和認識到康復訓練的重要性。術中除嚴格配合醫師操作外，還需重視保溫護理，可將輸注液體和沖洗液加溫處理，加蓋被單使非手術部位保暖，確保術中體溫盡量維持在36～36.5 ℃。術中輸液速度需控制在5 mL·kg-1·h-1)，輸液量≤ 1 000 mL。術后加壓包扎和抬高患肢同時，給予靜脈鎮痛泵、口服鎮痛藥以及對患肢局部進行冷敷的多模式鎮痛處理，可減輕水腫和術區疼痛[3]。護理人員增加查房次數，觀察遠端肢體感覺、運動和血液供給情況，酌情調節彈力帶的松緊度。術后制定個性化、循序漸進的康復訓練方案，訓練時間和強度充分考慮患者耐受情況，對恢復較好且訓練耐受者鼓勵早日下床拄拐行走練習[4-5]。患者出院時制定線上線下的延續性隨訪計劃[6]，包括微信APP、電話和上門拜訪等途徑，及時了解患者膝關節訓練情況，對訓練依從性較差者予以耐心溝通和講解，鼓勵其堅持訓練，對訓練恢復較好者制定強化訓練，逐漸增加游泳、慢跑和負重練習等訓練項目。

1.3 觀察指標

收集兩組術后6～48 h的膝關節疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分情況，VAS得分0～10分，得分越高，表示疼痛越明顯。統計兩組術中低體溫、寒戰和切口感染等并發癥情況，低體溫定義為身體中心溫度<36 ℃[7]，1例患者可能發生≥2種并發癥。記錄術前和術后3 d、1個月的患膝Lysholm評分[8]，Lysholm評分得分0～100，≥90、80～89分、70～79分和<70分依次為膝關節功能優、良、可、差，計算術后1個月的優良率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組術后膝關節疼痛情況比較

FTS組術后12、24和48 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，而兩組術后6 h的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后膝關節疼痛VAS評分比較

2.2 兩組并發癥發生率比較

FTS組術中低體溫、總并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組膝關節功能Lysholm評分比較

術后1個月，兩組Lysholm評分均高于術后3 d(P<0.05)，FTS組術后1個月Lysholm評分、膝關節功能優良率均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關節功能Lysholm評分比較

3 討論

劇烈運動和交通傷所致的ACL損傷日益多見，因ACL無法自愈，確診后需及時接受膝關節鏡下ACL重建術治療。ACL好發于中青年，此類患者對重歸正常工作和學習生活的需求尤為迫切，開展更有效的圍術期護理服務，對改善患者手術體驗和術后恢復具有重要意義[9]。

本研究中，FTS組術后12、24和48 h的VAS評分、術中低體溫和并發癥總發生率均低于對照組(P<0.05)，與王亞平[10]報道結論基本一致，表明FTS的圍術期護理干預能減輕ACL患者術后疼痛，降低相關并發癥發生率。分析其原因可能為：術后采用靜脈鎮痛泵、口服鎮痛藥和患處冷敷的多模式鎮痛，與常規單純鎮痛泵比較，鎮痛效果和舒適度更佳。同時術中對輸注液體和沖洗液進行加溫，使用電熱毯保溫，有利于維持患者體溫穩定在36 ℃以上，減少術中低體溫、寒戰和切口感染的發生。既往報道[11]指出，綜合保溫措施能改善老年膝關節鏡手術患者的麻醉復蘇質量，減少低體溫、寒戰和惡心嘔吐等發生率，與本研究結論相似。本研究顯示，FTS組術后1個月膝關節Lysholm評分和優良率均高于對照組(P<0.05)，表明FTS的圍術期護理有助于促進ACL患者術后膝關節功能恢復，究其原因可能為：ACL術后康復訓練對關節功能恢復尤為重要，但傳統護理缺乏必要的心理輔導和康復訓練跟蹤指導，導致患者多因術后疼痛或對康復訓練缺乏足夠重視而未能規范康復訓練，依從性和主觀能動性較差，延長膝關節功能恢復時間[12]。本研究通過術前心理輔導、觀看和學習康復訓練方法，術后制定個性化康復訓練方案，并進行院外延續護理，提高患者對術后康復訓練的重視程度，還指導、監督患者堅持進行規范、科學的康復訓練，促進膝關節功能恢復，提高膝關節功能恢復的優良率。

綜上，FTS的圍術期護理干預對膝關節鏡下ACL重建術患者的應用效果較顯著，可減少術后疼痛和并發癥的發生，促進膝關節功能恢復，值得推廣應用。