血管性癡呆患者社區獲得性肺炎的相關因素分析

王玉，褚靜鑫

(重慶市急救醫療中心，1.臨床技能中心；2.全科醫學科，重慶 400010)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是老年期癡呆的主要類型之一，約占全部老年期癡呆病例的16%，我國VD患病率約為1%～3%[1]。超過1/3的65歲以上腦卒中患者可在發病后3個月內進展為VD，且隨著我國腦卒中發病率的逐年升高，VD發病率也不斷上升[2]。VD患者臨床表現以記憶和認知功能缺損為主，可同時伴有語言、運動、視覺、空間感知等方面的認知功能異常，不僅嚴重影響患者的生活質量，而且由于存在明顯的神經功能損害且具有多種風險因素，患者的肺部感染發生率較高。近年來，既往報道[3-4]也證實VD患者易發生多重耐藥菌感染，治療難度較高，患者預后較差，但在VD患者社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)相關因素研究方面分歧較多[5]，導致針對此類感染的預防控制難以深入。因此，本研究采用回顧性方法分析VD患者CAP的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選取2019年1月至2021年6月在重慶市急救醫療中心住院治療、符合入選標準的126例VD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《2016中國血管性認知障礙診療指導規范》[6]中VD的診斷標準；(2)患者臨床資料完整，可供回顧性研究采集資料。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、血液系統疾病、自身免疫疾病、免疫缺陷病者；(2)長期應用免疫抑制劑或糖皮質激素者；(3)由外傷、毒物接觸等非血管性因素引起認知功能障礙者；(4)入組時明確診斷合并肺外局部感染或全身性感染的患者。

1.2 觀察指標

1.2.1 CAP情況 通過查閱病案對納入患者的CAP情況進行調查和分析，CAP的診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會制訂的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中的CAP診斷標準[7]，具體標準為：感染為社區發病或明確潛伏期社區獲得性感染的醫院內發病，患者均具有新近出現的咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀或原有癥狀加重，伴有膿性痰、胸痛、發熱等感染癥狀，胸部X線影像學檢查可見斑片狀浸潤陰影或間質性改變，部分患者伴有胸腔積液，查體可聞及明顯的肺部干濕性啰音，實驗室檢查可見血常規白細胞計數升高或降低。根據是否發生肺部感染將患者分為感染組和未感染組。

1.2.2 相關因素調查 設計調查表并通過查閱病案對納入患者的肺部感染相關因素進行調查和分析，主要包括：(1)一般資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、營養狀態、臥床情況。(2)腦血管疾病及相關危險因素：糖尿病、高血壓、高甘油三脂血癥、冠心病。(3)臨床癥狀和體征。在調查之前對所有參與調查者進行培訓，明確納入和排除標準，確定數據采集錄入過程中具體問題的解決方法，采集數據采用雙人分別錄入，由第3人進行邏輯復核，出現分歧時由第3人最終確定。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 VD患者的CAP情況及單因素分析

21例患者發生CAP，感染率為16.67%。在一般資料方面，感染組患者的吸煙史、營養不良、長期臥床比例高于未感染組，差異有統計學意義(P<0.05)。在腦血管疾病及相關危險因素方面，感染組患者的糖尿病比例高于未感染組，差異有統計學意義(P<0.05)。在臨床癥狀和體征方面，感染組患者的球麻痹比例高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 VD患者合并CAP的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量納入Logistic多元回歸模型進行分析，結果顯示，VD患者合并CAP的發生與吸煙史、糖尿病、球麻痹具有相關性(P<0.05)。見表2。

表2 VD患者合并CAP相關因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

VD和阿爾茨海默癥(Alzheimer’s disease，AD)是老年人群最常見的癡呆類型，而VD患者一般具有明顯的腦血管疾病病史，且多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，雖然可能同時存在腦組織退行性病變因素，但血管性因素在其發病機制中仍占據主要地位[8]，故合并CAP的比例較高。VD患者較高的肺部感染風險來自四個方面：(1)VD患者因罹患腦血管疾病而遺留有偏癱、吞咽困難、震顫等后遺癥，易出現誤吸，部分重癥患者在急性期后仍需要長期臥床，導致了肺部感染的多發[9]；(2)VD患者一般具有高齡、基礎疾病多、器官儲備能力弱、營養狀態不佳的特點，導致了其對病原微生物的抵御能力不足[10]；(3)腦卒中的應激損害會進一步導致患者的免疫功能下降，相關研究[11-12]結果顯示，腦血管疾病患者存在著明顯的外周血T淋巴細胞計數降低，主要表現為CD8+T淋巴細胞、調節性T細胞(Treg)/CD4+T淋巴細胞比例升高，CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值降低、輔助性T 細胞17(Th17)/CD4+T淋巴細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)、B細胞比例均下降，血清免疫球蛋白水平、血清補體水平、血清白細胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等炎癥因子水平紊亂，脾臟體積也顯著縮小，且上述變化與腦血管疾病的病情程度呈正相關關系，雖然患者的免疫功能可在急性期之后逐漸得到恢復，但短期免疫功能失調仍導致了肺部感染風險的升高；(4)腦血管病變后細胞外液易在白質內潴留從而對神經功能產生影響，而合并嚴重腦白質病變VD患者的神經功能水平通常難以得到較好恢復[13]，部分患者在急性期后甚至無法自理，更易出現肺部感染。本研究顯示，VD患者的肺部感染率較高，故臨床醫生對于入院的VD患者應認真評價和診斷其肺部感染風險，對于未感染者應采取有效措施預防感染的發生，對于已感染者應及時給予抗感染治療以改善其臨床預后。

近年來，關于VD患者肺部感染相關的報道極少，盡管針對腦血管疾病患者肺部感染相關因素的研究[14-15]較多，但結果存在分歧，其中，報道的急性腦梗死肺部感染相關因素包括年齡、既往肺部疾病、完全臥床、侵入性治療、糖尿病、病情程度、意識狀態、炎癥因子基因多態性、低蛋白血癥、住院時間等，多發性腔隙性腦梗死肺部感染相關因素則包括年齡、糖尿病、血清白蛋白及β2微球蛋白水平、D二聚體水平等。本研究中，吸煙史、糖尿病及球麻痹可對VP患者肺部感染風險產生影響。吸煙已成為一項世界性的健康問題，全世界吸煙總人口已超過15億[16]，吸煙可引起氣道和肺泡發生炎性反應，導致巨噬細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞等異常激活，進而上調白細胞介素、白三烯、腫瘤壞死因子等炎性因子水平[17]，并誘導肺組織的氧化損傷[18]，其病理變化主要包括肺組織基質、肺實質細胞外基質的降解，氣道出現粘液分泌增加、阻塞、纖維化、纖毛清除功能破壞、肺泡壁損傷等改變[19]，使肺組織和氣道對感染的防御和清除系統破壞，肺部感染風險明顯提升。相關研究[20-21]顯示，具有吸煙史顱腦病變患者的肺部感染率明顯偏高，吸煙是誘發肺部感染的主要原因，患者的吸煙時間越久，其肺感染風險越大，而且其肺部感染的治療難度和病死率也越高，同時，吸煙還會使患者術中高碳酸血癥風險、術中氨茶堿應用率、術后霧化治療率升高，提升術后感染風險。糖尿病對肺部感染風險的影響已被學術界廣泛認可，糖尿病患者的肺部感染主要包括大葉性感染、小葉性感染、真菌性感染及肺結核，糖尿病病程越長，其痰標本中革蘭陰性菌和真菌的檢出比例越高，產超廣譜β-內酰胺酶菌株、多重耐藥菌株的檢出率也越高[22]。同時，糖尿病合并肺部感染患者的多器官功能障礙綜合征風險還與其空腹血糖情況有關，積極控制血糖和合理選用抗菌藥物能夠促進肺部感染的病情轉歸[23-24]。50%～70%的腦卒中后存活者會遺留不同程度的后遺癥，而卒中相關性肺炎的發生率高達50%，其主要原因以吞咽困難、飲水嗆咳、發音障礙為特征的球麻痹較為常見[25]。因此，針對合并球麻痹的VD患者，應加強振動排痰、營養支持、吞咽困難篩查、吞咽功能訓練等臨床護理措施，以降低肺部感染的發生率；對于已發生感染的患者，應在積極治療原發疾病的基礎上足量、早期應用敏感性抗菌藥物，必要時可考慮及早鼻飼和建立人工氣道，從而提高感染的控制效果，達到改善患者預后的目的。

綜上，VD患者的肺部感染率較高，且吸煙史、糖尿病及球麻痹與VP患者肺部感染風險密切相關。VD患者的CAP風險與行為因素、基礎疾病、腦血管疾病后遺癥多種因素有關，對患者的感染風險應開展全面評價，及時預防干預。