安徽歙縣28家鄉鎮衛生院合理用藥調查分析

胡碧原，鄭微旗，胡宏平

（浙江大學醫學院附屬第二醫院歙縣分院，安徽 黃山245200）

第七次全國人口普查結果顯示，安徽省鄉村常住人口為2 813.1萬［1］。鄉鎮衛生院是其健康補給站，承擔其健康維護重任，尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，鄉鎮衛生院時刻堅守在防疫的最前線，為我國衛生防疫事業筑起了堅固的防護墻。國家推行分級診療的意義在于能充分、合理使用國家的醫療資源，對于常見病、慢性病的診治與管理主要依靠鄉鎮衛生院，但目前全國鄉鎮衛生院衛生資源利用效率仍未達到最優狀態［2］。藥事管理作為醫院管理的重要組成部分，其工作內容涵蓋藥品管理和藥學服務［3］，充分利用該項資源將能有效促進醫院的整體發展。本研究中通過實地考察安徽省黃山市歙縣28家鄉鎮衛生院的合理用藥現狀，分析藥學專業技術人員發揮的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

實地考察28家該縣鄉鎮衛生院藥學專業技術人員配備情況；將配備藥學專業技術人員的衛生院設為對照組（15家，編號為1～15），未配備藥學專業技術人員的衛生院設為試驗組（13家，編號為16～28）。隨機抽取28家醫院2020年1月至10月每月的門診處方100份、住院病歷10份（不夠10份按實際份數計算，剔除轉院或自動出院患者）。

1.2 處方點評

根據《處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）對門診處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性，包括用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進行處方點評。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，并統計處方不合理率與抗菌藥物使用率。處方點評組由2人組成。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件分析。采用GraphPad Prism 8.0作圖。連續變量且符合正態分布行t檢驗，非正態分布行秩和檢驗；分類變量行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診處方與住院醫囑點評結果

對照組1 500張門診處方中，用藥不合理處方161張，不合理率為10.73%；試驗組1 300張門診處方中，用藥不合理處方218張，不合理率為16.77%。對照組的不理格率顯著低于試驗組（χ2=21.68，P＜0.001）。門診處方點評結果見表1。根據處方不合理率累積構成比劃分主次要因素，其中A為主要因素，不合理處方累積構成比為0～80%；B為次要因素，不合理處方累積構成比為80%～90%；C為一般因素，不合理處方累積構成比為90%～100%。住院醫囑用藥點評結果見表2，所有衛生院均存在用藥不合理現象，其中以用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、遴選藥物不適宜、存在配伍禁忌等較為突出。

表1 門診不合理處方類型分布及因素分析Tab.1 Distribution of unreasonable types of drug use in the outpatient prescriptions and analysis of factors

表2 住院不合理用藥醫囑類型及典型案例Tab.2 Types of medical orders and typical cases of unreasonable drug use in the inpatient prescriptions

2.2 抗菌藥物使用率比較

門診與住院抗菌藥物使用率結果見圖1，其中僅3家衛生院抗菌藥物使用率符合門診指標要求（≤20%），4家符合住院指標要求（≤60%）。結果顯示，對照組的門診、住院患者抗菌藥物使用率均顯著低于試驗組（P=0.018，0.038）。

圖1 28家鄉鎮衛生院門診和住院患者抗菌藥物使用率比較A.Outpatient B.InpatientFig.1 Comparison of the utilization rate of antibiotics between outpatients and inpatients in 28 township hospitals

3 討論

3.1 用藥合理性

本研究結果顯示，各鄉鎮衛生院的門診和住院處方均存在較嚴重的不合理用藥現象。其中，時間依賴性抗菌藥物的用法用量存在較大不足，如某衛生院（編號2）使用注射用頭孢曲松治療4歲兒童呼吸道感染“1.5 g ivgtt bid”，半衰期長，劑量和頻次均不適宜，超劑量使用該藥易導致藥品不良反應［4］。各鄉鎮衛生院對利巴韋林注射液的使用率較高，且配置與用法用量均存在很多問題。如某衛生院（編號16）配置后終質量濃度不符合標準（大于1 mg/mL），某衛生院（編號23）使用利巴韋林注射液治療老年患者（89歲）慢性支氣管炎“0.1 g+250 mL 0.9% NaCl，qd，ivgtt”等，藥品說明書推薦利巴韋林注射液用于支氣管炎，成人使用劑量為每次0.5 g，每日2次，稀釋后終濃度不得大于1 mg/mL，且不推薦老年患者應用。該藥藥品不良反應較多，由于國內藥品說明書中有其他14種藥品不良反應未提及，會讓醫師對其低估［5］。《流行性感冒診療方案（2020年版）》未推薦流感使用利巴韋林注射液（國衛辦醫函〔2020〕893號），基于安全性考慮，醫師應權衡利弊后正確使用。以上不合理用藥體現出醫師在藥學知識方面的欠缺，提示藥學專業技術人員能有效補充這方面的短板。

國家加強對輸液率的管控后，雖各地門診輸液率已大幅降低，但不合理用藥現象仍存在。本研究中，如炎琥寧注射液與地塞米松磷酸鈉混合使用，炎琥寧作為中藥制劑，且水溶液不穩定，不宜與其他藥物混合使用［6］。甘露醇與注射用地塞米松磷酸鈉混合使用，甘露醇為過飽和溶液，聯用其他藥物時，可能會因新的溶質和溶劑加入而改變其溶解度，導致甘露醇結晶析出［7］。4種藥物混合于5%500 mL葡萄糖注射液中輸注（維生素C注射液+維生素B6注射液+注射用肌苷+氯化鉀注射液），其中肌苷是堿性藥物，在酸性環境中不穩定［8］，不宜與維生素C配伍使用。配伍禁忌分為物理學、化學、藥理學3種，2種及以上藥物配伍后，可導致藥物成分、性狀及毒性的改變［9］。靜脈配置的安全性與有效性直接影響到患者的生命安全，三級醫院對從事靜脈配置中心工作的人員以高要求來減少醫療靜脈輸液事故的發生［10］，而對于硬件和人員相對缺乏的鄉鎮衛生院，更需要藥學專業技術人員來加強管理，以確保用藥安全。

3.2 抗菌藥物規范化管理

全國細菌耐藥監測網提供的數據顯示，二級醫院革蘭陽性菌中特殊耐藥菌比例變化不明顯，但三級醫院已有所下降。革蘭陰性菌中，耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌檢出率呈明顯上升趨勢［11］，提示二級以下醫院革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的耐藥現象未得到有效管控。本研究結果顯示，各鄉鎮衛生院門診與住院患者的抗菌藥物使用率大多未在指標要求內，對照組的使用率明顯低于試驗組，提示藥學專業技術人員能促進抗菌藥物的合理使用。除藥學專業技術人員因素外，影響鄉鎮衛生院抗菌藥物不合理使用的因素有很多，排除二級以下醫院醫務人員相關專業知識的缺乏外，與當地居民對抗菌藥物的認知不足有關，同時還與基層醫務人員短缺、地理環境等客觀條件及國家政策有關［12］。很多基層醫務人員表示，平時沒有學習的平臺與動力，希望上級醫院能提供定期培訓。應以醫療共同體為平臺，鼓勵各醫院間進行學習與培訓，并定期組織藥學專業技術人員對各醫院進行處方和醫囑點評，將點評結果匯總反饋至各醫院。對于不合理用藥處方，采取駕照式扣分制度，扣分較多的醫師需經過學習考核合格后才能恢復處方權，以有效提高患者用藥的合理性［13］。

3.3 提高鄉鎮藥學服務水平

藥學專業技術人員占比是反映醫療機構藥事管理質量的重要結構性指標，而28家鄉鎮衛生院中有13家未配備藥學專業技術人員。本研究結果顯示，配有藥學專業技術人員的鄉鎮衛生院的門診處方不合理率和抗菌藥物使用率均顯著低于未配備藥學專業技術人員的鄉鎮衛生院，提示藥學專業技術人員能有效提升鄉鎮衛生院的用藥合理性。目前，各鄉鎮衛生院整體環境和硬件設施較前改善明顯，但本縣地處皖南山區，各院情況也因地勢而呈現不同態勢，偏遠地區確實很難吸引藥學專業人才。相關部門可通過一些優惠政策鼓勵藥學專業人才畢業后下基層、加強委托培養、上級醫院下基層等方式解決藥學專業技術人員缺失的問題，也可定期開展線上學習、繼續教育等方式提升現有藥學專業技術人員的專業技術素質［14］。藥學服務作為藥事管理的重要組成部分，公眾對其需求度也越來越高［15］。目前，本縣鄉鎮患者以留守在家的老人和兒童居多，他們對藥品信息的認識水平較低，故開展基本的藥學服務能有效促進基層醫院藥學體系的發展［16］，如藥師參與鄉鎮慢性病的管理將會獲得很大成效［17］。我國臨床藥學服務涵蓋率較低，軟件、硬件、人員相對稀缺［18］，可在加強配備藥學專業技術人員的同時優化該區域的藥學服務團隊，做到統籌管理，改善鄉鎮衛生院藥事管理現狀。