右美托咪定和咪達唑侖用于玻璃體手術的效果及對眼內壓的影響

張 博

(福建省莆田市第一醫院眼科,福建 莆田 351100)

流行病學調查[1]顯示,眼科手術多見于老年人群,老年患者常合并心血管疾病,受麻醉和手術操作的影響,極易影響血流動力學,導致手術治療無法順利開展。所以采用何種麻醉藥物和方式對手術治療顯得尤為重要。有學者[2]建議輔助性應用鎮靜、鎮痛藥物,以此控制血流動力學及其帶來的不良影響,譬如右美托咪定與咪達唑侖。臨床上關于上述兩種藥物用于玻璃體手術的對比性研究較少,本研究對行玻璃體手術患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在探討右美托咪定和咪達唑侖用于玻璃體手術的效果及對眼內壓的影響。現將其報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為病例對照研究,采用非隨機抽樣法。選取2019年4月-2020年3月診治的90例玻璃體手術患者作為研究對象,按照麻醉方式不同分為A組(予以右美托咪定,n=46)與B組(予以咪達唑侖,n=44)。納入標準:①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;②年齡>18歲;③心肝腎功能正常。排除標準:①青光眼病史;②急性結膜炎;③高血壓;④心肌梗死等血管疾病。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組受檢人員于術前常規禁食水,入室后予以吸煙,連接OMEDA compact S/5多功能檢測儀,常規監測生命體征。并采用10g/L利多卡因行球周神經阻滯。其中,A組使用TCI-IV注射泵注入右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20143195),負荷劑量為0.5μg/kg-1,10min注入完畢后以0.2μg/kg-1·h-1持續泵入,直至手術結束前10min停止泵入。B組經靜脈泵注咪達唑侖(宜昌人福藥業,國藥準字H20067041),負荷劑量為0.03mg/kg-1,5min注入完畢后以0.03mg/kg-1·h-1持續泵注,于手術結束前5min停止泵入。右美托咪定與咪達唑侖增減劑量分別為0.05μg/kg-1·h-1、0.005mg/kg-1·h-1;若術中患者出現疼痛,可予以芬太尼(宜昌人福藥業,國藥準字H20054171)0.03～0.05mg,且將BIS維持在70～80左右;若是出現呼吸抑制,即SpO2<90%或下頜松弛所引起的呼吸道梗阻,可通過托起下頜或人工通氣等方法處理。

1.3 觀察指標

(1)評估兩組麻醉前(T0)、手術開始時(T1)、術中15min(T2)、術中30min(T3)、術畢(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、眼內壓(IOP)。(2)評估兩組不同時點(T0、T1、T2、T3、T4)的Ramsay鎮靜評分、VAS評分。Ramsay鎮靜評分[3]:分值為1～6分,1分表示焦慮不安,2分表示安靜配合,3分表示嗜睡,聽從指令,4分表示睡眠,對強聲刺激有反應,5分表示睡眠,對強聲刺激反應遲鈍,6分表示深睡,對刺激無反應。VAS評分:分值為0～10分,以得分越高表示疼痛越重。(3)觀察兩組躁動發生率及不良反應發生率(呼吸抑制、惡心/嘔吐、心動過緩、譫妄)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學指標比較

組間比較顯示,T0時間點兩組MAP、HR、IOP比較無顯著差異(P>0.05);T1、T2、T3、T4各時間點,A組的MAP、HR、IOP低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

2.2 Ramsay鎮靜評分和VAS評分比較

重復測量方差分析顯示,兩組Ramsay鎮靜評分的時點效應、時間與分組的交互作用比較,存在顯著差異(P<0.05),而組間效應比較,無統計學意義(P>0.05);兩組VAS評分的時點效應比較,存在顯著差異(P>0.05),而組間效應、時間與分組的交互作用比較,無統計學差異(P>0.05)。兩兩比較顯示,T1、T2、T3、T4,A組的Ramsay鎮靜評分高于B組(P<0.05);兩組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組 Ramsay鎮靜評分、VAS評分比較(分)

2.3 躁動發生率比較

廣義估計方程分析顯示:組間差異無統計學意義(χ2=3.396,P=0.065);時點方面,時間差異具有統計意義(χ2=4.194,P=0.041,),提示不同時點下兩組躁動發生率差異顯著。見表4。

表4 兩組躁動發生率比較[n(%)]

2.4 不良反應情況比較

A組不良反應總發生率低于B組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應情況分析[n(%)]

3 討論

玻璃體切割術為臨床治療視網膜脫離及嚴重眼外傷的常見方法。但由于該手術較為特殊,臨床上一般選擇球后神經阻滯麻醉,以此起到鎮痛作用。但有大量研究[4]表明,球后神經阻滯麻醉存在鎮痛不全、生命體征不平穩等缺點,患者在術中對牽拉、切割等手術刺激仍感到疼痛、不適,尤其是老年患者,受血管彈性差,代償能力差的影響,極易引起血管劇烈增高,心率增快等不良事件的發生,繼而在一定程度上增加手術風險。

咪達唑侖是一種苯二氮卓類鎮靜作用,具有起效快、鎮痛效果好等優點,但鎮痛效果欠佳,并且患者在應用過程中易出現躁動及不良情況,從而影響手術的順利進行。此外,長時間應用也會使患者產生耐藥性,限制了該藥物的應用。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑,既具備鎮靜、鎮痛效果,又具有降壓作用,與咪達唑侖不同,能選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結合,且通過作用于腦和脊髓α2腎上腺素能受體,產生鎮痛、鎮痛,抑制神經元放電和交感活動效應的作用。由于右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑,可減少患者身體應激反應,阻滯交感神經過度興奮,不僅鎮靜效果得到保障,而且可以將患者快速喚醒,從而降低躁動及不良反應的發生。而咪達唑侖在抗患者身體應激反應方面存在一定的不足,易出現呼吸抑制、躁動等不良情況的發生。但有學者[5]指出,右美托咪定使用劑量和給藥速度是影響患者血流動力學穩定的關鍵。鑒于高濃度快速注入帶來的不良影響,本文建議選擇低濃度緩慢注入,如右美托咪定采用負荷劑量0.5μg/kg-1,10min注完后以0.2μg/kg-1·h-1持續泵入,通過降低血壓和心率,滿足玻璃體切割術的要求。研究結果顯示,A組在T1、T2、T3、T4時點中,MAP、HR、IOP低于B組,說明右美托咪定在穩定血流動力學方面具有較好的效果,通過穩定患者的循環系統,減少患眼局部滲血,以及利于術中止血,對降低術后出血率具有重要意義。在Ramsay鎮靜評分和VAS評分中也可看到,右美托咪定具有較強的鎮靜和鎮痛作用,雖然兩組在VAS評分比較中差異無統計學意義,可能與樣本較小有關。但在數值變化中可見,A組的VAS評分在T1、T2、T3、T4時點中低于B組,提示右美托咪定鎮痛效果更佳,且躁動發生率及不良反應發生率更低,再次說明其安全可靠,更適用于玻璃體切割術。

綜上所述,右美托咪定用于玻璃體切割術中,既能穩定血流動力學,又能確保藥物安全性。