Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查及合理性評價

范世錦,潘麗芬,王杰聰,劉春鳥

(廣東省英德市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室,廣東 英德 513000)

Ⅱ類切口手術(shù)(清潔-污染手術(shù))是指手術(shù)切口經(jīng)有機(jī)會接觸定植或污染菌的腔道及開放性骨折創(chuàng)傷等手術(shù),本研究Ⅱ類切口標(biāo)準(zhǔn)采用的是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》(以下稱《原則》)[1-2]分類方法,國衛(wèi)辦(2018)9號文[3-4],首次提出在繼續(xù)關(guān)注Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理,并在之后每年均發(fā)文加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理,說明為遏制細(xì)菌耐藥,加強(qiáng)醫(yī)院圍手術(shù)期尤其Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥管理已刻不容緩[5-6]。故本研究旨在通過點評全院Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性,進(jìn)一步規(guī)范科室圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先對我院2020年度每月11-20號出院的手術(shù)病歷進(jìn)行整理,根據(jù)病歷切口分類已劃分為Ⅱ類切口的全部手術(shù),根據(jù)《原則》切口分類標(biāo)準(zhǔn)剔除其中術(shù)前患者傷口已存在污穢或感染的Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù)病歷,確保全部病歷能真實地符合Ⅱ類切口的分類,并按各類手術(shù)病歷比例進(jìn)行隨機(jī)數(shù)表抽取各60份,共720份Ⅱ類切口手術(shù)病歷的圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性點評。

1.2 方法

點評方法:設(shè)計相關(guān)點評表格,包含患者一般信息、出院診斷、手術(shù)名稱及時間、抗菌藥物選擇、預(yù)防給藥時機(jī)、聯(lián)合用藥情況、術(shù)后預(yù)防用藥療程及術(shù)后感染情況等,通過查閱病歷結(jié)合檢驗及影像學(xué)檢查等輔助檢查對每份病歷進(jìn)行合理性點評,采用Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計分析。

點評標(biāo)準(zhǔn):《原則》、《國家抗微生物治療指南(第2版)》及衛(wèi)健委有關(guān)專項整治的通知關(guān)于圍手術(shù)期預(yù)防用藥的相關(guān)要求,從抗菌藥物選擇、用藥時機(jī)、聯(lián)合用藥情況及預(yù)防用藥療程等進(jìn)行點評分析。抗菌藥物選擇應(yīng)符合《原則》中對于各手術(shù)部位的推薦,預(yù)防用藥時機(jī)為麻醉開始時用藥或手術(shù)切皮前的0.5～1小時內(nèi),左氧氟沙星等需輸注較久的提前至切皮前1～2小時內(nèi)。術(shù)中時長超過3小時或超過藥物的2倍以上半衰期及失血大于1500毫升的應(yīng)給予術(shù)中追加一次,Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程亦原則上不超24小時。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

抽取的720份中,使用抗菌藥物的有543份,占抽樣的75.42%。病歷涵蓋產(chǎn)科、婦科、普外科、骨科、泌尿外科及五官科等六大專科,病歷數(shù)分別有488、104、48、28、32及20份,圍手術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防分別有346、99、41、28、18及13例。未預(yù)防用藥的手術(shù)主要為產(chǎn)科的陰道裂傷修補術(shù)、泌尿外科的包皮環(huán)切術(shù)及眼科的眼瞼病損切除術(shù)等,這三類手術(shù)時間短、切口表淺,在給予充分的傷口消毒或抗菌素滴眼液及加強(qiáng)術(shù)后換藥基礎(chǔ)上可不需預(yù)防用藥,可視為合理。

2.2 預(yù)防給藥時機(jī)

在醫(yī)囑上開具抗菌藥物在術(shù)前使用的,經(jīng)過麻醉系統(tǒng)查閱患者麻醉記錄單發(fā)現(xiàn)基本能符合《原則》所規(guī)定的用藥時機(jī),泌尿外科個別需延長靜滴時間的藥物如左氧氟沙星在術(shù)前0.5～1h則視為預(yù)防用藥時機(jī)不合理。另點評發(fā)現(xiàn),有部分急診或擇期的Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前未預(yù)防但術(shù)后給予預(yù)防使用的,主要集中于產(chǎn)科、婦科及泌尿外科。

2.3 預(yù)防用藥選擇

五大專科中,預(yù)防用藥選擇與《原則》中所推薦的品種基本能一致,產(chǎn)科、泌尿外科及婦科主要預(yù)防用藥品種為注射用頭孢呋辛±0.5%甲硝唑氯化鈉注射液,其余科室則主要選擇注射用頭孢唑林。各科仍有部分病歷選用注射用頭孢孟多酯鈉、注射用頭孢美唑鈉及鹽酸克林霉素注射液等;具體如表1。

表1 抗菌藥物使用情況

2.4 預(yù)防用藥療程

抽查點評的Ⅱ類切口手術(shù)有使用預(yù)防用藥的病歷平均預(yù)防用藥療程為(2.32±1.01)d,各科主要的Ⅱ類手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥療程不同,平均預(yù)防用藥療程最長的為骨科的開放性傷口清創(chuàng)縫合等手術(shù)為3.71d,而療程最短的為普外科的痔切除術(shù)為1.11d。具體如表2。

表2 預(yù)防用藥療程

3 討論

3.1 預(yù)防用藥時機(jī)

經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門的管控,在術(shù)前預(yù)防用藥基本能按《原則》所規(guī)定的給藥時機(jī),而術(shù)前未預(yù)防術(shù)后用則體現(xiàn)出相關(guān)科室及醫(yī)生對圍手術(shù)期預(yù)防用藥的不重視,事實上有研究表明[7-8]在手術(shù)切皮前組織中含足夠有效藥物濃度時術(shù)后感染率最低,且手術(shù)時長超兩個藥物半衰期或出血大于1500毫升應(yīng)予術(shù)中追加,追加時機(jī)應(yīng)從術(shù)前給藥時間開始計算,腎功能不全或腎衰等患者則不追加,不同抗菌藥物的預(yù)防劑量及追加間隔時間可參考羅敏等[5]報導(dǎo)。杜絕術(shù)前未預(yù)防術(shù)后預(yù)防這類不合理的預(yù)防用藥時機(jī),能減少術(shù)后傷口感染率及抗菌藥物的使用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。

3.2 預(yù)防用藥選擇

抗菌藥物選擇等方面大體能按《原則》規(guī)定,但仍有預(yù)防用藥選用非推薦抗菌藥物如限制級的頭孢孟多等現(xiàn)象,該藥雖為二代頭孢,但因其在預(yù)防藥物中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足,且價格相對較貴等因素不推薦用于圍手術(shù)期預(yù)防給藥的。《原則》中提到Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期均應(yīng)該預(yù)防用藥,但具體到不同手術(shù)則有所差別,如有研究表明[9-10],慢性扁桃體炎切除術(shù)使用抗菌藥物預(yù)防并沒有降低其術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求及術(shù)后二次出血等發(fā)生率,故不推薦常規(guī)予抗菌藥物預(yù)防。而我院相關(guān)病例有預(yù)防使用抗菌的,故需加強(qiáng)相關(guān)科室的溝通與管理。

3.3 預(yù)防用藥療程

我院Ⅱ類切口手術(shù)平均預(yù)防用藥療程為(2.32±1.01)d,總體預(yù)防用藥療程短于林柳卿[8]報告,稍長于匡膺帆[11]報告。大部分Ⅱ類切口手術(shù)在實際中不能做到《原則》中要求的24h預(yù)防療程,只有痔切除術(shù)能基本全部做到在24h內(nèi)停藥。主要有多方面因素,如患者術(shù)后出現(xiàn)血常規(guī)白細(xì)胞、CRP等指標(biāo)升高而不能排除術(shù)后應(yīng)激或感染,術(shù)后傷口滲液、留置引流管及其他預(yù)防感染措施不到位等。要逐步規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用藥,減少抗菌藥物使用,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防術(shù)后感染的其他措施,包括盡量縮短患者術(shù)前住院時間,術(shù)前盡量糾正患者低蛋白血癥及其他指標(biāo),同時規(guī)范術(shù)區(qū)脫毛時機(jī)并減少不必要的備皮,給予患者術(shù)中保暖及血糖控制,術(shù)后行傷口換藥等執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作及其他管理等一系列綜合管理措施。研究表明,圍手術(shù)期術(shù)后預(yù)防用藥時間≥48h或≤24h的病例發(fā)生感染的概率沒有統(tǒng)計學(xué)差異[12-14],且術(shù)后用藥時間過長增加藥品不良反應(yīng),延長住院天數(shù),增重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上,通過對2020年我院Ⅱ類切口手術(shù)病歷的圍手術(shù)期預(yù)防用藥點評,預(yù)防用藥基本符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》項下要求,對部分手術(shù)存在預(yù)防用藥療程過長及選用非推薦品種預(yù)防等問題下一步應(yīng)積極通過藥師與臨床科室溝通督導(dǎo),對圍手術(shù)期預(yù)防用藥相關(guān)政策及知識培訓(xùn),逐步規(guī)范科室Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥,減少抗菌藥物使用及細(xì)菌耐藥的發(fā)生發(fā)展。