提升造血干細胞移植成年病人骨健康的最佳證據總結

造血干細胞移植術(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的進展增加了長期血液惡性腫瘤幸存者的數量，但其晚期并發癥如骨量流失所致的骨質疏松受到越來越多的關注

。骨質疏松在HSCT病人中很常見，異基因HSCT后發生率為50%～75%

，自體HSCT后發生率為20%～65%

，高發于移植后3～12個月內

。疼痛、脊柱變形和骨折是骨質疏松的三大臨床表現，其中危害最大的是骨折，即骨質疏松性骨折。HSCT病人繼發骨質疏松性骨折的發生率為2%～8%，自體HSCT病人發生率更高，這可能與多發性骨髓瘤的比例有關

。移植前預處理方案、營養和糖皮質激素等因素都會導致病人骨量流失加速和骨折風險增加。HSCT病人骨健康的下降影響其長期生活質量，需引起臨床醫務人員的重視。國內外學者對骨健康的研究較多關注于絕經婦女、老年病人和手術病人等，對HSCT成年病人的骨健康研究較少，其證據質量及適用性尚有待考證。因此，本研究通過閱讀和分析國內外病人骨健康管理相關文獻資料，總結最佳證據，以期為提高國內HSCT成年病人骨健康管理質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 證據的檢索、篩選

1.1.1 證據檢索

計算機檢索the Cochrane Library、美國指南網、JBI、PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫、蘇格蘭校際指南網絡、英國國家臨床醫學研究所指南網、英國醫學期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(WanFang Database)和中國知網(CNKI)。文獻類型包括指南、證據總結、系統評價、專家共識、最佳實踐信息冊及推薦實踐。檢索時限均為建庫至2022年1月。中文檢索詞為：“造血干細胞移植/骨髓移植”“骨質疏松/骨健康障礙/骨密度下降/脆性骨折”；英文檢索詞為：“hematopoietic stem cell transplantation/bone marrow transplant”“osteoporosis/bone health disturbances/loss of bone mineral density/fragile hip fracture”。

隨著人工智能的快速發展，工業機器人被廣泛地應用于各行各業，而對于工礦企業來說，工業機器人指的是多關節的自動化機械設備，我們將其統稱為機械手，它能夠替代人去工作，將人從高危行業解放出來。而民用炸藥生產作為一個高危行業，更應該提高其自動化程度。本文介紹的這種機械手具有很好的可控性和穩定性，能夠準確、快速地將生產好的炸藥條進行分揀和裝箱，從而大幅度提高企業的生產效率。

1.1.2 證據篩選

2.2.2 專家共識

2.2.3 系統評價

1.2 證據質量評價

利用上述DFL的定義公式計算財務杠桿系數，必須取得利潤變動率和每股收益變動率，這些都是事后反映的數據，不便于DFL的預測。為此，要設法推導出只需基期數據計算經營杠桿的公式，即假定企業的成本、銷量、利潤保持線性關系，產品可變成本在銷售收入中所占的比例不變，固定成本在相關的范圍內保持穩定，財務杠桿系數可通過銷售額和成本組合，或者以中間指標邊際貢獻和成本的組合來表示。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究共納入4篇專家共識

，各條目評判后結果均為“是”，文獻整體質量較高，準予納入。

2.2 納入文獻的質量評價

本研究共納入1篇系統評價

，各條目評判后結果均為“是”，文獻整體質量較高，準予納入。

納入標準：①研究對象為HSCT病人，年齡≥18歲；②研究內容為涉及HSCT病人骨健康的管理、評估或干預；③文獻類型包括指南、證據總結、系統評價、專家共識、最佳實踐信息冊及推薦實踐。排除標準：①無法獲取全文的文獻；②信息不全的文獻；③已有更新的版本。

由5名接受過循證方法學培訓且考核通過的護理學碩士組成研究小組，其中4名研究人員根據文獻類型選取對應標準進行文獻質量的獨立評價，當意見不統一時，與第5名研究人員商議后決定是否納入。文獻質量評價標準：①指南質量評價采用《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)對指南質量進行評價

;②專家共識采用2016年澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準

;③系統評價采用多維系統評價(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)評價工具

。

共檢索到14 557篇文獻，篩選后最終納入10篇符合標準的文獻，包括5篇指南

、4篇專家共識

、1篇系統評價

，納入文獻的一般情況見表1。

星載天線展開機構屬于空間三維展開機構，是空間可展開機構中結構最復雜、功能最重要的部分，其發射時折疊為一個可以接受尺寸的系統(收攏狀態)，而在達到預定軌道后通過展開機構按設計的方式解鎖、展開、鎖定，展開成為天線(展開狀態)。可展開機構有效口徑和形成的型面精度決定了衛星通信的頻率波段和質量。隨著航天技術的發展，星載天線形成了大口徑、高精度、輕量化的發展趨勢。但是考慮火箭搭載能力有限以及搭載發射的成本，對大型可展開天線提出了較高要求的收納比。

WSET的新變革到底成效如何，真是要見仁見智了。但WSET培訓聯合國內教育機構作出的改革，反映了對這片教育市場的重視。David Allen MW認為：“我對這種變化并沒有那么驚訝。把烈酒從二級到四級教學大綱中移出來是早晚的事，而這種變化不僅讓WSET更加國際化，也是對白酒和中國其他烈酒的一種認可。”

2.2.1 指南(見表2)

2.3 證據分級和證據總結

通過對成人HSCT病人骨健康管理的證據進行提取和總結，最終形成21條最佳證據，見表3。

3 討論

3.1 HSCT成年病人骨質疏松風險篩查和評估

骨質疏松風險篩查與評估可為制定HSCT成年病人骨健康管理方案提供可靠的依據。目前推薦國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)骨質疏松1 min測試題作為初篩工具，通過病人的病史選出與骨質疏松相關的問題，并由病人判斷“是”與“否”，從而篩選出具有骨質疏松風險的病人。IOF骨質疏松風險1 min測試題中只要1題答案為“是”即為陽性，提示病人存在骨質疏松的風險，需要進行骨密度監測，進入骨健康管理流程

，見圖1。

聲源定位的性能取決于多路采集信號時延估計的準確性,一個良好的時延估計算法應具有良好的抗噪聲、抗混響等性能。另外,聲源定位還取決于麥克風陣列的設計,包括麥克風的性能以及麥克風陣列的空間布局。

3.2 營養與健康教育

營養與健康教育在HSCT成年病人骨質疏松的預防和治療中起著關鍵作用，建議病人攝入富含鈣，維生素D等微量元素和適量蛋白的均衡膳食。①充足的鈣攝入量能維持成年人的骨密度，減緩絕經女性的骨質流失。維生素D通過其活性激素形式25羥維生素D

[25(OH)D

]促進鈣吸收。然而，陽光照射、飲食習慣、遺傳和文化背景以及衰老過程等因素會導致對維生素D和鈣的不同生理需求。迄今為止，維生素D和鈣補充劑的適當水平以及血清25(OH)D

的濃度仍存在爭議

。在關于骨健康的臨床指南中，維生素D和鈣的推薦構成了骨骼維持和預防骨質疏松和骨折的重要的非藥物策略。但是不同國家的指南中的具體建議有所不同，甚至一個國家內的不同組織之間也有所不同。這部分是由于在維生素D和鈣補充劑對骨礦物質密度和骨折的有效性方面看到的相互矛盾的證據

。此外，高劑量使用這些補充劑可能會造成不良事件，包括跌倒、心血管疾病和腎結石等。HSCT成年病人應盡可能通過飲食攝入足夠的鈣，推薦鈣攝入量為1 000～1 200 mg/d。當飲食中鈣攝入不足時(低于1 000 mg/d)，推薦添加鈣補充劑(500～600 mg/d)。胃腸道移植物抗宿主病可能會干擾鈣補充劑的吸收，建議鈣補充劑與食物一起服用。維生素D可促進鈣吸收、保持肌力、提高平衡力及降低跌倒風險

。HSCT成年病人術后維生素D缺乏癥的患病率很高，建議在移植前、移植后第30天和第100天測量HSCT病人的血清25(OH)D

水平。血清25(OH)D

水平的基線評估有助于確定移植前需要補充的維生素D劑量。推薦維生素D攝入量為1 000～2 000 IU/d，當病人飲食中維生素D攝入量低于1 000 IU/d，則需要添加維生素D補充劑。在臨床應用維生素D補充劑的過程中要密切監測病人血、尿鈣的濃度，并關注個體差異性和安全性。不建議1年單次大劑量補充維生素D，不推薦使用活性維生素D補充劑

。此外，預防骨質疏松的藥物療效主要在維生素D和鈣補充劑聯用,證明可使血清25(OH)D

水平>30 μg/L

。②HSCT成年病人由于疾病消耗和高代謝狀態導致體質量減輕和能量過度消耗，充足的能量供給有利于改善病人的臨床結局。推薦每日蛋白質攝入量為1.0～1.2 g/kg，充足的蛋白質攝入量對于維持肌肉骨骼系統的功能是必要的，而且還可以降低骨質疏松性骨折后發生并發癥的風險。③其他微量營養素攝入不足也會引起病人肌肉力量和骨量的逐漸喪失，特別是β-丙氨酸、鈣、肌酸、氟化物、亮氨酸、鎂、ω-3脂肪酸、鉀、維生素B

，維生素B

、維生素B

、維生素C、維生素E、維生素K

和鋅

。④高質量證據證明，適當的運動鍛煉能有效增強病人的肌力、改善骨密度、提高平衡感、降低跌倒和脆性骨折風險等。不同類型運動呈現出不同的效果，同類型運動對身體各部位的影響也有所區別，因此，要多種運動類型結合進行干預，并盡量做到全身性鍛煉

。運動強度的高低所呈現出的效果也具有差異性。研究發現，高強度運動可提高血清骨鈣素的含量，維持骨密度的穩定性，提高機體的靈敏性，增加機體的力量和降低跌倒骨折風險

。HSCT成年病人作為一個復雜的個體，應有專業人員制定個體化運動處方，并根據實際情況選擇適合的運動類型和運動強度。

4 小結

本研究總結了目前關于HSCT成年病人骨健康管理的最佳證據，可為醫護人員提供針對該護理問題的循證依據。在實際應用過程中，醫務人員需充分考慮臨床情景，結合病人意愿以及專業人員判斷，將證據謹慎地融入到臨床實際應用中。

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