食管癌病人術后早期腸內營養研究進展

食管癌是消化道常見腫瘤，同時也是我國六大常見腫瘤之一，其發病率高，術后5年的生存率較低

。食管癌病人隨著病情的發展早期常無明顯癥狀，吞咽粗硬食物偶有不適，中晚期出現進行性吞咽困難、胸骨后異物等癥狀導致自身攝入不足及自身疾病增加能量的消耗

，往往導致出現不同程度的營養不良，影響病人的生活質量，約五分之二的癌癥病人并非死于疾病本身，而是死于營養不良及由營養不良引起的并發癥

。有Meta分析發現，早期腸內營養不僅可以保證能量的需求，維持電解質平衡、胃腸道功能，調節機體免疫，還能減少炎癥與并發癥的發生，促進傷口的恢復，縮短住院的時間，減輕病人的心理負擔

，對術后創傷機體的康復有益，由此可見營養對于腫瘤病人的重要性。目前食管癌的治療方式以手術切除為主，手術治療損傷大、恢復時間長、術后禁飲禁食等，病人易出現營養不良的情況，延長了術后機體康復的時間

，而早期腸內營養則彌補了機體因障礙性進食缺失的營養，滿足了機體的需要。大量研究表明早期腸內營養是改善病人的營養狀況及預防術后并發癥最安全、簡單、經濟和有效的方式

。本研究將對食管癌術后病人早期使用腸內營養支持的影響進行綜述。

1 早期腸內營養的途徑

早期腸內營養的途徑分為兩大類：一是經空腸管，即鼻胃管和鼻空腸管將營養液引入胃內或腸內；二是經皮空腸造瘺置管。2種途徑的選擇由病人的自身情況決定

。鼻胃管和鼻空腸管2種置管方式簡單無創，但易引起病人咽喉部的異物感等不適，但可維持胃腸道的結構和功能的完整性

。鼻飼營養易發生鼻飼管移位、脫落、堵塞等并發癥，嚴重并發癥并未發現。因其創傷小、費用低等優勢，是目前較常用的腸內營養通路

。空腸造瘺置管是一種有創途徑，將空腸造瘺管置入空腸固定于腹壁。空腸造瘺置管通路優勢與經鼻相比提高了病人的舒適感，對病人活動的強度要求低，但可能會發生腸瘺及造口感染等并發癥

。兩類腸內營養途徑的放置相比較，空腸造瘺可能比鼻飼管優越，兩者之間的風險和收益較難比較

，對于食管癌術后選擇何種腸內營養的方式需結合食管癌手術的方式抉擇。

1）取風口的位置。A廠煙氣再循環系統取風口位置為引風機入口，抽取再循環煙氣需克服焚燒線全系統負壓，因此再循環風機壓頭選型為7 500 Pa，再循環風機功率大，電耗高。但同時也降低了引風機的負荷，減小了引風機的電耗。另外，煙氣再循環系統負壓運行，運行穩定性及安全性高。B廠取風口位置設置于引風機出口，再循環風機克服的阻力小，風機壓頭選型5 300 Pa，耗電量減少，但同時引風機耗電量增加，且再循環系統正壓運行。綜合對比，2種方式的系統電耗比較接近，但負壓運行更為安全穩定。

2 實施腸內營養的時間

食管癌術后傳統需禁食5 d左右，日需營養量的攝入習慣由腸外營養補充，但近年來早期腸內營養的應用率超過了腸外營養。腸內營養是指經消化道提供全面的營養素的營養支持方式。實施早期腸內營養的目的是刺激胃腸激素的分泌，增加免疫球蛋白的水平，提高機體免疫功能，促進胃腸功能恢復

。但要達到早期腸內營養最大的療效需要根據胃腸道的功能決定進食的時機，術后早期胃腸道功能未完全恢復，實施腸內營養的時間過早會引起腸痙攣導致腹痛、腹脹等胃腸道不適

。對于何時通過空腸管進食，報道所持觀點各不一，有學者研究發現，全身麻醉術后6～12 h，麻醉藥物開始失效，小腸的吸收、消化及蠕動功能恢復

，就可以實施腸內營養。但也有學者認為實施腸內營養在24～48 h比較理想，研究表明在此階段內開始腸內營養，病人能夠很好地適應

。查閱文獻發現，在術后30 min腸道移行性復合運動波出現即可檢測到，術后4 h麻醉藥對消化道的作用基本消失，消化道可恢復大部分功能，術后6 h小腸可恢復部分功能

。食管癌術后短時間內麻醉藥未失去作用，抑制了消化道蠕動，但小腸在術后6 h其蠕動、吸收、消化功能部分恢復

。食管癌術后腸內營養進食的時間也基于此。

李倩倩也不是壞人家的女孩兒，只是她母親死得早，奶奶帶大的，多少還是缺少點兒管教。母親平時對自己很嚴，說女孩子要行得正，坐得端，是絕對不允許在外留宿的，可她對李倩倩卻是另外一番標準，只要能讓她在這兒留宿，她就盡量給他們創造機會和條件，好像自己很開放似的。

3 腸內營養對免疫功能作用

營養對于腫瘤病人來說意義非凡，腫瘤病人自身各種代謝增強及進食性障礙易導致營養不良加之手術創傷，分解代謝增加，加重了營養不良導致的免疫功能低下

。腫瘤本身能分泌大量的細胞抑制因子，促使人體內的CD

細胞進一步抑制了免疫系統導致免疫功能低下。營養不良時人體體液和細胞都受到影響，體液的成分水平發生變化如：血漿皮質醇的水平升高，大量的結合型皮質醇釋放作用于組織，使淋巴細胞溶解及抑制T細胞免疫作用

。因小腸是淋巴細胞發生地之一，存在大量的淋巴組織和淋巴管，淋巴管內含有豐富的T細胞亞群、NK細胞及B細胞

，這是小腸被認為是人體最大的免疫器官的原由。研究發現早期腸內營養能提升免疫球蛋白水平與淋巴細胞比，從而提高免疫能力，當腸功能恢復后注入營養液刺激腸黏膜，促進胃腸功能的恢復，激活T細胞和B細胞向腸系膜淋巴管轉移進入血液產生免疫抗體。機體的免疫系統主要以T淋巴細胞和B淋巴細胞為主，兩者相輔相成。T淋巴細胞和B淋巴細胞在癌癥的免疫系統中起著重要的作用

，CD

、CD

和CD

/CD

水平均為T淋巴細胞中反應機體免疫應答水平的因子

，CD

、CD

、CD

減少和CD

/CD

的比值降低說明細胞介導的免疫受損，機體免疫功能受到抑制

。IgA、IgG、IgM主要由B淋巴細胞分泌以產生體液免疫，若3項指標水平降低說明機體免疫應答能力下降

。手術創傷后免疫系統受到抑制，免疫因子和免疫球蛋白的水平異常，通過實施早期腸內營養促進腸道功能恢復，降低腸道菌群失調，減輕機體炎癥反應，保護腸黏膜

。免疫指標也有所改善，趨向穩定，從而提高免疫功能，說明早期腸內營養能對機體免疫功能具有積極作用。

4 腸內營養對術后的影響

多數學者認為，若長時間處于饑餓狀態則腸道免疫、黏膜屏障會被破壞，正常菌群會失調，腸道菌群發生易位。而早期腸內營養支持可減輕食管癌術后應激反應、腸黏膜屏障功能的損傷，促進腸黏膜屏障的修復，恢復腸道功能

，除此之外還對腸黏膜細胞生長有促進作用，有助于胃腸道激素的分泌。不僅維持黏膜的完整性，還維持了功能屏障抑制C反應蛋白(CRP)、補體蛋白，減輕炎癥反應，可以使術后抗營養不良、抗應激能力增強

。早期腸內營養不僅是一個安全可靠的途徑，還能早期改善病人的營養狀況和免疫功能，減輕了術后不良反應，降低了并發癥的發生，提高了病人的身體狀況，促進傷口愈合，縮短了病人術后恢復的時間，減輕了經濟負擔，改善了病人的生活質量

。早期腸內營養治療改善了病人的營養狀況，降低術后并發癥，對術后的預后具有有利的影響，提高了病人的生存質量。

5 小結

隨著腸內營養在臨床的深入研究，腸內營養成了研究的熱點。早期腸內營養支持是食管癌術后營養支持的主要方式，腸外營養作為補充方式。只要胃腸道消化功能健全都應首選腸內營養支持，其安全性和有效性已被多數學者認可。病人的營養情況決定食管癌術后的預后，合理的腸道營養有益于改善病人術后的生存狀態與營養不良的狀況，減少術后并發癥等。食管癌術后實施腸內營養的時機也很重要，實施過早會引起腸胃不適，這與實施腸內營養的目的相駁，實施過晚營養狀況得不到改善，不利于術后的恢復。早期實施腸內營養可以減輕術后應激反應，促進胃腸道功能恢復，提高免疫功能。合適的營養方式與合理的進食時間相結合可以改善食管癌病人術后的營養狀況，減輕了術后不良反應，降低并發癥的發生率，提高病人的生存狀態和生活質量。個體各有異，并非所有的病人都適合大多數人的營養方式，所以對于不同情況的病人要做到因人而異、個體化治療，但對于個體化治療在臨床上實施難度較大，這需要臨床工作者在今后的工作中進一步總結。

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