手法淋巴引流治療復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型療效的Meta分析

復雜性區域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)是一種以自主神經和炎癥變化為特征的區域分布性疼痛綜合征，其疼痛的程度或持續時間與原發疾病所導致的疼痛不成比例，并伴隨感覺異常、運動障礙以及皮膚、營養改變

。CRPS分為Ⅰ型和Ⅱ型，CRPSⅠ型沒有明顯神經損傷，常見于骨折損傷、四肢手術后，發生于腦卒中病人又稱為肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)。CRPSⅠ型發病機制復雜，治療難度大，常規治療包括藥物與介入療法、物理療法、針灸等

，病人手部腫脹可導致疼痛、關節僵硬，嚴重影響手功能康復。因此，減輕水腫程度通常是治療的初步目標

。近年來，手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)在治療腦卒中CRPSⅠ型水腫方面受到國內學者的廣泛關注。MLD是一種通過刺激淺表淋巴收縮，將淋巴液轉移到鄰近的功能淋巴系統，改善淋巴循環，從而減輕腫脹的手法

。研究顯示，MLD可顯著減輕CRPSⅠ型病人的水腫

，但目前研究樣本量較少，療效尚不明確。因此，本Meta分析旨在評價MLD治療CRPSⅠ型的療效，為臨床治療提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方(WanFang Database)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase等數據庫。中文檢索詞為： “徒手淋巴引流”“復雜性區域疼痛綜合征”“反射性交感神經營養不良”“肩手綜合征”；英文檢索詞為：“manual lymphatic drainage” “complex regional pain syndromes”“reflex sympathetic dystrophy” “shoulder-hand syndrome”；檢索時限均為建庫至2021年12月18日，并根據檢索結果進一步篩選符合納入標準的研究。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：所有病例符合CRPS診斷標準

；②干預方案：試驗組在常規康復基礎上聯合MLD。MLD包括按摩刺激鎖骨下淋巴結、腋窩淋巴結、肘部淋巴結及手部淋巴結，約30 min/次，治療1次/d，每周連續治療5 d或6 d，至少治療1周；對照組進行常規康復治療，包括運動療法、作業療法、理療、針灸等；③觀察指標：視覺模擬評分(VAS)、患肢水腫、簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分量表(FMA)；④研究類型：隨機對照研究、病例對照研究。

在路橋工程項目的施工過程中，混凝土裂縫一般包括貫穿縫、深層縫及表面縫等類型，其中貫穿縫是路橋施工裂縫中最為嚴重的裂縫類型，主要是全倉的水平、鉛直縫或壩塊縫深度大于兩個澆筑塊，或者側面縫長大于8～10m，較大程度上破壞了壩體的整體性，需采取有效方法來提高其應力狀況。深層縫長度一般在2m左右，寬度0.2～0.4mm，深度1～5m，主要由表面縫引起，對路橋有較大的危害性，需封閉處理。表面縫較為普遍，裂縫相對較窄，在一些情況下可以自行封閉，危害性較小[1]。

試驗組和對照組在改善VAS評分、患肢水腫、FMA評分方面差異均無統計學意義(

≥0.05)。具體結果見表2。

文獻篩選及質量評估由2名研究人員獨立完成，如存在不同意見時,由第3位研究人員解決其方案。文獻篩選流程遵照 preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses(PRISMA)的指導原則，根據納入和排除標準篩選檢索到的全部文獻，并決定是否納入。文獻質量評估按照Cochrane系統評價手冊對納入的文獻進行獨立評價。評價內容包括：隨機序列的產生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源。每項以“低度偏倚風險”“不清楚”“高度偏倚風險”進行評價。

納入的4篇文獻中，所有研究質量均不高。所有研究均未采用受試者及實施者盲法，分組隱藏、數據統計是否使用盲法均不清楚，只有2項研究明確描述對評估者施盲，沒有1項研究說明樣本量的估算方法，各個環節中存在著明顯的偏倚。另外，所有研究均未提及是否有受試者脫落和不良反應，只有1項研究報道隨訪情況。納入文獻偏倚風險評價見圖2。

1.3 文獻篩選及質量評估

這里主要探討翻譯活動中比較難處理的俚語的意譯。由于文化差異，若是以直譯的方式來翻譯俚語，很多情形下不僅讀者無法感受到反諷的幽默效果，而且可能連基本的意義都不一定明白。因此，意譯俚語十分必要。

1.4 統計學分析

對納入的4篇文獻制定基本特征表，內容包括作者、發表時間、組別、樣本量、病因、分型、疼痛部位、治療方案、療程以及觀察指標。納入的4篇文獻包含CRPSⅠ型病人220例，其中試驗組111例，對照組109例，其中腦卒中后CRPSⅠ型病人186例。所有文獻均使用VAS、肢體水腫程度作為結局指標，3篇文獻

將FMA作為結局指標。納入文獻的基本特征見表1。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

(2) 盾構隧道常見病害是各種復雜因素共同作用導致的結果，目前僅能定性地分析各因素對隧道沉降的影響，難以定量地進行評價。工程地質條件、運營期間列車長期作用、盾構隧道下穿施工或周邊鄰近區域施工是隧道各類常見病害的重要影響因素，同時施工工藝與質量、聯絡通道凍結法施工、隧道滲漏等因素對隧道沉降的影響也不容忽視。

2.2 納入文獻的基本特征

采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.4軟件進行統計分析。結局指標變量為二分類資料時計算相對危險度(RR)，為連續型變量則計算均方差(MD)，當方值差異很大或單位不同則計算標準化均方差(SMD)，效應量采用95%置信區間(CI)。首先對納入研究進行異質性分析，若

≥0.1且

≤50%，認為異質性可接受，采用固定效應模型；若

>50%且

<0.1，認為異質性較大，采用隨機效應模型，如納入試驗數量足夠(

≥10)，采用倒漏斗圖進行偏倚分析。采用逐一剔除研究的方法進行敏感性分析，以評估研究的穩定性和可靠性。

2.3 納入文獻的方法學質量評價

①重復發表文獻、綜述、Meta分析、病例報道;②數據不全、未能獲取全文文獻。

今年年會仍設置了主論壇和分論壇，主論壇探討了電氣化、自動駕駛等趨勢性話題，三個主題分論壇分別聚焦動力總成、智能網聯和輕量化展開。國際資深汽車技術專家Henning Wallentowitz教授領銜，德國亞琛工業大學汽車工程學院技術團隊傾力支持，大眾汽車集團、福特汽車等的技術專家精彩分享，為業界人士奉上了一場前沿技術的盛宴！

2.4 Meta分析結果

1.2.2 排除標準

初檢獲得中英文文獻共76篇。按納入及排除標準剔除后，最終納入4篇文獻

，包括1篇英文文獻和3篇中文文獻，文獻檢索及篩選流程見圖1。

3 討論

CRPS Ⅰ型早期主要癥狀是患肢腫脹及疼痛,遷延不愈至慢性期則形成肌肉萎縮及關節攣縮，導致手功能的永久喪失

。研究表明，CRPSⅠ型水腫屬于淋巴水腫

，長期疼痛和嚴重水腫可能會引起感染，導致病人截肢

。MLD主要通過增加淋巴管收縮，促進淋巴液回流，從而減輕腫脹，在消除淋巴水腫方面具有較好的效果

，還可通過增加副交感神經系統活動和減少交感神經系統活動來減輕炎癥反應

，并在一定程度上緩解疼痛程度

。目前，MLD治療CRPSⅠ型的相關研究較少，國內學者常將MLD與針灸、肌內效貼等療法聯用治療腦卒中后CRPS病人

。MLD與其他治療方法結合，缺乏試驗組，導致納入本Meta分析的文獻數量較少，使得MLD的實際療效模糊不清。

三、總之，玉米粗縮病是具有毀滅性的病害，只要發生就會很難治理，雖然在病株上噴施藥劑但也難恢復正常生長。因此，加強在玉米粗縮病常發地區定點監測和預報，定期調查小麥、田間雜草和玉米粗縮病的病株率，同時也調查灰飛虱越冬基數、發生密度和帶毒率，及時清除田間雜草，改變種植模式使用種子包衣，在科學的引導下農民集中使用藥劑防治，將農業防治和化學防治相結合，才能有效控制灰飛虱和玉米粗縮病的發生，控制粗縮病的危害蔓延，盡可能的降低產量損失，提高玉米產量，增加農民收入。

本研究共納入4篇文獻，共220例病人，研究樣本量較少，且方法學質量均不高。納入研究都沒有進行盲法，只有2篇文獻明確描述對評估者施盲，所有研究分組隱藏、數據統計是否使用盲法均不清楚，且各個環節中存在著明顯的偏倚，納入的研究質量均較差。分析結果顯示4篇文獻VAS評分、患肢水腫、FMA評分均存在明顯統計學異質性，這可能是由不同的臨床因素和臨床參數造成的。第一，不同研究中參與者的特征不同，Duman等

選擇的是外傷導致的CRPSⅠ型病人，而其余3項研究

研究對象為腦卒中后CRPSⅠ型病人；第二，相比其他研究，李豪等

的研究參與者治療前疼痛評分更大，而水腫程度更低；其次，治療方式、治療療程不同，王文婷等

治療療程為1周，而其余3項研究

治療療程為3周或4周；第三，用于檢測疼痛、水腫的評估方式也不同。Duman等

采用的是百分制VAS評分，滿分為100分，并評估整個患側上肢的水腫體積；而其余3項研究

采用的是10分制VAS評分，滿分為10分，且只評估患側手的水腫體積，導致評估結果差異較大，這可能會影響臨床結果的比較。

本研究是首次分析MLD在CRPSⅠ型病人中的療效，結果顯示兩組間VAS評分、患肢水腫、FMA評分比較均無明顯差異，表明MLD聯合常規康復療法治療CRPSⅠ型療效并不優于常規康復治療，可能原因包括以下幾點：①MLD治療效果不顯著，近年來，MLD被廣泛應用于乳腺癌術后淋巴水腫治療，但最近的2項系統評價表明MLD不能顯著減少或預防乳腺癌手術后病人的淋巴水腫，循證證據水平不高

。②CRPSⅠ型水腫發病機制更為復雜，與乳腺癌相關淋巴水腫不同，使得療效存在差異。③本研究存在較多局限性，影響干預效果。首先，本研究納入的4篇文獻MLD操作不統一，存在較大差異；其次，病人病情、治療時間存在較大異質性，療效是否存在個體差異，以及出現最小臨床重要差異的治療時間尚不確定；最后，本研究納入研究質量均不高，樣本量較少，評價指標主觀，結果可信度不高。

4 小結

MLD聯合常規康復療法與常規康復治療相比療效相當。但鑒于本研究存在較多局限性，未來研究可將CRPSⅠ型淋巴水腫與乳腺癌相關淋巴水腫機制、水腫表現進行比較分析，并借鑒乳腺癌相關淋巴水腫MLD操作經驗，規范操作手法，同時采用客觀評價方式精確量化治療效果。另外，本研究納入研究較少，質量較低，尚需要大樣本、高質量的隨機對照試驗來進一步驗證MLD的臨床療效。

[1] GALVE VILLA M,RITTIG-RASMUSSEN B,MOELLER SCHEAR MIKKELSEN L,

Complex regional pain syndrome[J].Manual Therapy,2016,26:223-230.

[2] DIMOVA V,BIRKLEIN F.Complex regional pain syndrome(CRPS):an update[J].Der Anaesthesist,2019,68(2):115-128.

[3] GOEBEL A,BARKER C,BIRKLEIN F,

Standards for the diagnosis and management of complex regional pain syndrome:results of a European Pain Federation task force[J].European Journal of Pain(London,England),2019,23(4):641-651.

[4] 傅海群,葉曉紅,宋成城,等.腦卒中后復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型手水腫治療研究進展[J].新中醫,2019,51(10):28-30.

[5] DAYAN J H,LY C L,KATARU R P,

Lymphedema:pathogenesis and novel therapies[J].Annual Review of Medicine,2018,69:263-276.

[7] MESAROLI G,HUNDERT A,BIRNIE K A,

Screening and diagnostic tools for complex regional pain syndrome:a systematic review[J].Pain,2021,162(5):1295-1304.

[8] DUMAN I,OZDEMIR A,TAN A K,

The efficacy of manual lymphatic drainage therapy in the management of limb edema secondary to reflex sympathetic dystrophy[J].Rheumatology International,2009,29(7):759-763.

[9] 段好陽,張國棟,尹明,等.手法淋巴引流結合綜合康復治療老年腦卒中后早期肩手綜合征患者的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2018,40(8):591-593.

[10] 王文婷,佟帥.徒手淋巴引流技術對肩手綜合征的療效觀察[J].健康大視野,2018(10):36-37.

[11] 李豪,李霞.懸艾結合淋巴引流技術對腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的臨床療效[J].中國實用醫藥,2020,15(3):1-4.

[12] SCHENCKING M,BOHMHAMMEL J,KELLER C.Inpatient treatment for CRPS I by use of complementary medicine[J].Forschende Komplementarmedizin(2006),2009,16(2):117-122.

[13] CARPENTER D P,DRAEGER R W.Neurogenic edema from complex regional pain syndrome resulting in fulminant infection necessitating below elbow amputation[J].Journal of Hand and Microsurgery,2017,9(3):159-162.

[14] 劉杰,王峻.徒手淋巴引流術消腫研究進展[J].護理研究,2020,34(16):2909-2911.

[15] KASSEROLLER R G.The vodder school:the vodder method[J].Cancer,1998,83(12 Suppl American):2840-2842.

[17] 劉陽,李建華,陶靜琰,等.運動貼布聯合徒手淋巴引流術對腦卒中后肩手綜合征及上肢功能療效觀察[J].中國康復醫學雜志,2019,34(9):1094-1096.

[18] 王季,陳亮波,甄爾傳.針灸結合淋巴引流技術治療偏癱患者肩手綜合征Ⅰ期療效觀察[J].中醫臨床研究,2016,8(25):5-8.

[19] 王楠,匡乃峰,王琰,等.淋巴引流結合星狀神經節阻滯治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效分析[J].中國康復醫學雜志,2020,35(7):873-875.

[20] 王璐怡,王叢笑,呂雪瑩,等.徒手淋巴引流技術聯合沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的療效觀察[J].山東醫藥,2021,61(23):80-83.

[21] THOMPSON B,GAITATZIS K,JANSE DE JONGE X,

Manual lymphatic drainage treatment for lymphedema:a systematic review of the literature[J].Journal of Cancer Survivorship:Research and Practice,2021,15(2):244-258.

[22] LIANG M N,CHEN Q N,PENG K L,

Manual lymphatic drainage for lymphedema in patients after breast cancer surgery:a systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials[J].Medicine,2020,99(49):e23192.