帕金森病伴快速眼動睡眠行為障礙護理研究進展

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常見的中樞神經系統退行性疾病

，臨床表現以四肢震顫、肌強直、動作遲緩等運動癥狀和睡眠障礙、嗅覺、認知和精神障礙、自主神經功能紊亂等非運動癥狀為顯著特征。睡眠障礙為非運動癥狀常見癥狀，可出現在PD病程的任意階段，甚至可作為疾病的首發癥狀出現

。隨著疾病的進展，60%～90%PD病人出現不同程度的睡眠障礙，其中33.3%的病人出現快速眼動睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)

。目前RBD發病機制尚不明確，疾病導致的睡眠中斷不僅影響PD病人的睡眠質量，頻繁的夜間活動還對自身與同床者造成嚴重身心傷害，極大地影響其生活質量

。近年來，許多研究表明，RBD與PD等神經系統退行性疾病有著密切聯系。2020年我國一項隊列研究指出，家族史中出現PD或癡呆的病人，吸煙，高脂血癥，非職業性暴露農藥、一氧化碳中毒后出現的意識不清是RBD的潛在危險因素

。RBD作為神經變性疾病的早期潛在的生物學標志物

，可能是包括PD在內的神經系統變性疾病的早期表現，研究RBD與PD的內在聯系已成為目前國內外專家學者研究的重點。本研究對RBD臨床癥狀、RBD輔助檢查進行綜述，并梳理PD伴RBD(PD-RBD)的護理，旨在為提高PD-RBD病人護理工作提供科學依據。

1 RBD臨床表現

RBD的臨床表現是在快速眼動期出現肌肉弛緩并伴隨生動夢境而演繹復雜動作行為。臨床上不是所有的RBD病人都會出現明顯的暴力攻擊行為，在典型癥狀出現之前，病人僅可能發生簡單的言語等輕微動作癥狀

。由于疾病的不斷進展，可出現恐懼地大喊大叫、哭泣或大笑；由遠端肢體及軀干出現的短暫、細微的抽搐或頻繁地肢體活動如夢中閉眼行走、毆打同床者、下床毀壞物品，在床上跳下、翻滾等

。男性的夢境中常出現夢中有異物攻擊，病人常因躲避、攻擊導致自傷或毆打同床者，而女性夢境中常常處于受害者的角色。

江帆說完，劉珊珊說：“你老婆真嬌氣。不過，女人要真的要靠哄……”江帆頹喪地點點頭：“我就這性格，如果讓我每天哄得吳霞開開心心，那我就不是我了。如果我老婆性格像你這樣爽朗直率，該多好啊！”劉珊珊順口說：“婚后我才發現，你這樣粗線條的男人比較適合我。”說到這，兩人不禁都羞紅了臉，氣氛有些尷尬。

2 RBD的輔助檢查

2.1 多導睡眠監測(polysomnography，PSG)

PSG監測與病人臨床癥狀是診斷RBD最重要的標準，其中整夜視頻PSG是診斷RBD的關鍵檢查手段。但由于PSG檢查需要專業培訓的醫護人員操作檢測設備、數據收集判讀，且監測時間長，病人需在實驗室或醫院相關診室留夜就診，并不利于大范圍篩查。

（1）自新中國成立以來，我國已建立了相對完善的城市規劃體系，各級建設管理機制也相對完善，部門之間分工較為明確與合理，但在村鎮規劃建設管理上，還存在一系列問題，各項規劃建設制度也不夠完善。但是在具體實施過程中，由于缺乏資金的保障與支持，因此，經常會出現規劃落后、管理混亂的問題，個別農村地區還未建立專門的建設管理部門，由于村鎮規劃屬于一項綜合性、系統性的工程，實踐過程中，對于各種硬件設施要求較高，如辦公設施、車輛等等，一旦這些設施準備不齊全，便會為村鎮規劃建設管理工作帶來諸多不便，個別村鎮容易缺乏完善可行的管理機制，從而直接對工程建設質量產生影響，不利于農村經濟的健康穩定發展。

2.2 RBD篩查量表

通過文獻查閱發現RBD病人就診前所致受傷發生率較高，最主要原因是對疾病的認識不足

。因此，醫療團隊積極開展健康教育活動對提高大眾對疾病的認識度至關重要，可借助網絡等傳媒工具，增加大眾對疾病的認識，將RBD的咨詢和管理側重于傷害預防和潛在疾病的治療。有Bou?a-Machado等

認為，應建立良好的醫患關系進行有效的溝通，在病程早期進行姑息照護計劃，加強對病人及家屬的健康宣教，鼓勵并支持病人填寫睡眠日記，了解自身病情變化，共同參與病人的運動及非運動癥狀管理，討論疾病中進展可能出現的問題及預后，正確認識疾病，針對性地合理規劃自己的生活

。同時，睡眠衛生教育也是非常必要的，指導病人養成良好、規律睡眠習慣和方式，根據身體狀況和病人意愿共同設計休息和活動時間表，增加白天的運動量，以便夜間睡眠時間更為集中；因部分抗抑郁類、鎮靜催眠藥物、含有咖啡、乙醇的食物或飲品可能會加重RBD癥狀，應指導病人避免服用刺激性食物，并根據病人病情調整藥物，向病人普及藥物的用法和注意事項，從而有利于規范藥物使用，避免藥物不良反應的發生

。

對于非藥物治療已難以控制RBD癥狀或在睡眠期間出現自傷或傷及他人危險行為時必須給予藥物治療，目的是減少夜間睡眠異常行動的發生，降低對自身與他人的傷害，減少噩夢以緩解睡眠恐懼等。氯硝西泮是治療RBD的一線藥物

，一項隨機雙盲安慰劑對照試驗研究采用氯硝西泮對20例PD-RBD病人進行為期4周的治療，結果顯示RBD癥狀有一定程度改善

。但DE Almeida等

提出，該藥物不良反應大，易出現意識模糊、跌倒、日間嗜睡等癥狀，還可能誘發或加重阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征。在用藥過程中應嚴格控制藥物劑量，防止藥物不良反應的發生。

科學的護理對有效控制病情和改善癥狀起到一定的輔助治療作用，更能夠有效地防止意外事件的發生。RBD臨床癥狀中，傷害性行為可達30%～81%

，如何防止RBD所致病人或同床者出現睡眠性相關損傷，是目前國內外學者及專家研究的重點，營造安全睡眠環境是治療RBD的A級推薦方案

。可在臥室中鋪放軟墊或睡在地墊上及睡袋中，限制睡夢中活動；將家具的邊角用軟物包裹，對窗口安裝網罩或遠離床鋪；睡前移去潛在性的危險物品，如利器、玻璃制品等，此外建議病人的同床者與病人分室居住，直到病人的RBD癥狀得到有效的控制，避免受到病人的暴力攻擊。

3 PD-RBD的護理

3.1 安全防護

目前，在大規模基于人群的前瞻性、隨訪研究及治療領域中，大多采用RBD量表篩查疾病和定性嚴重程度。我國基于RBD量表篩查的大規模社區隨訪研究中表明，可能的RBD患病率為3.18%

。然而，瑞士一項利用PSG診斷RBD的研究中指出，50～60歲年齡段的人群中患病率為1.06%

。迄今為止，使用金標準PSG診斷診斷真實RBD發病率的相關研究仍舊有限，未來有必要探索經PSG確認的RBD病人與神經變性疾病相關研究，對量表篩查出陽性的病人及其主要照顧者做好隨訪，針對性給予醫療咨詢和制定護理管理干預，以便更好地監測疾病帶來的傷害。

除了采取保護措施外，合理的使用防護用具也可以有效地減少睡眠相關損傷的發生，定制壓力敏感床位報警器可能是預防RBD引起睡眠性相關損傷的有效工具。國外學者Howell等

研究發現，當氯硝西泮和褪黑激素治療無效的RBD病人出現異常夜間活動時，采用床位報警器用提前錄制的音頻報警喚醒，可減少病人離開床鋪時出現的傷害。干預后病人RBDQ-HK平均得分從68分降至54分，RBD癥狀有所改善，異態睡眠損傷量表報告中顯示睡眠性相關損傷減少，無不良反應，治療負擔低。我國學者崔巧玲等

研究提出，合理使用報警固定裝置,可有效降低病人墜床事件的發生。

3.2 用藥護理

Mayo睡眠問卷(Mayo Sleep Questionnaire，MSQ)于2001年創立，是睡眠障礙中心、神經病學診所等臨床環境中常用的他評篩查量表

。RBD單問卷篩查(RBD Single-Question Screening，RBD1Q)

量表只包含1個問題，具有良好的敏感性和特異性。在大規模的疾病流行病學研究中采用自評或他評的方法能快速、便利地進行疾病篩查，但由于量表設計內容單一,無法篩查出病人睡眠中是否出現言語和大聲呼喊的癥狀。

不足八年的梁益生活，被陸游在不同時空或稱作九年或稱十年，他在有意無意增加其時間跨度；故鄉與異鄉、東州與西州的空間距離，也被陸游在不同的時空從六千里、七千里、八千里增至萬里。不同時空下的時空增減，反映著陸游不同對梁益生活的不同情緒。

褪黑素是由松果體分泌的內源激素，亦是指南中治療RBD的B級推薦用藥

。該藥物不良反應少且溫和，可單獨使用或與氯硝西泮合用

。對于發生藥物不良反應風險較高、不耐受或對氯硝西泮治療無效的病人，采用褪黑素治療是很好的替代方案

。有Kunz等

研究表明，采用褪黑素治療不僅可以改善RBD癥狀，還能延緩突觸蛋白病的進展。PD病人睡前服用小劑量褪黑素，可有效地控制RBD異常行為。然而，褪黑素藥物半衰期較短，對于控制部分發生在后半夜RBD癥狀效果可能不是很理想，因此，Kunz等

建議使用褪黑素長效緩釋劑治療RBD癥狀。

臨床上，還有許多藥物可以較好地改善RBD癥狀。張振馨等

其中一項隨機對照研究表明，使用羅替戈汀透皮貼治療時，體內血漿藥物濃度可平穩持續24 h，對改善由RBD引起的運動癥狀有一定的效果，有望成為治療PD-RBD癥狀的可選藥物之一

。2019年日本一項回顧性研究發現，中草藥方抑肝散(Yokukansan)對治療RBD癥狀有效，不良反應少

。我國學者研究報道說明，通過探討RBD的中醫病因病機、中醫辨證施治的相關方法和理論依據，中成藥方對疾病的治療及預后有較好的促進作用

。但部分藥物的用法用量、療效及安全性仍不確定，治療的最佳劑量值得進一步研究，有關RBD的替代療法的有效性仍缺乏強有力的證據。作為臨床護理人員，必須觀察病人疾病發生的時間和特點，及時評估用藥后效果，積累臨床經驗。

3.3 健康教育

RBD問卷篩查(RBD Screening Questionnaire，RBDSQ)自評量表，是最常用的RBD篩查工具之一，該量表在國外許多國家驗證，可用于臨床實踐中逐步診斷

。我國一項研究顯示中文版RBDSQ有較高的敏感性和特異性，尤其適用于基層單位和大樣本調查研究

。RBD問卷-香港版(RBD Questionnaire-HongKong，RBDQ-HK)是由香港大學Li等

學者于2010年創建的自評量表，可由同床者或親密家屬輔助完成。該量表不僅能篩查RBD，還能監測疾病嚴重程度。2016年我國學者扎圣宇等

在上海社區人群中進行RBD量表診斷效能評價，結果顯示RBDQ-HK有較高的靈敏度和特異度，能很好地鑒別出RBD癥狀，可用于PDR-BD癥狀的篩查。

3.4 認知行為療法

由于疾病的不可治愈性和終身服藥的特點，給自身家庭帶來了較大的經濟負擔，PD-RBD時，出現的異常活動影響病人睡眠質量，因而進一步加重心理負擔，病人常常出現抑郁、焦慮等負性情緒，因此，迫切需要有效的干預方法修正病人心理問題。認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一組以認知理論和行為理論為基礎的短期治療模式，通過了解病人的思維行為和信念，幫助病人認識并糾正自身不合理認知，改善負性情緒和不良行為

。目前CBT在治療睡眠障礙、焦慮、抑郁等方面已取得良好的效果，可有效地減輕病人負性情緒、消除不良認知，提高睡眠質量

。但目前關于認知干預療法中具體干預項目、持續時間、評價工具不一致，造成研究結果差異，以及暫無認知行為療法干預RBD病人的報道出現，未來仍需要更多的隨機對照試驗研究提供依據。

選種抗病品種，播種無菌種子；輪作倒茬病苗病秧清出田外深埋或燒毀，消滅病原載體。病秧不還田；推廣滴灌和配方施肥，推廣配方葉面肥，提高農田作業質量，規范田間管理，創造適合食葵生長發育的優良環境條件，培育壯苗，抵抗病菌入侵；加強栽培管理合理施肥灌水，不偏施氮肥，生長后期打掉植株下部的黃葉、老葉，保持田間通分透光，增強植株的抗病能力。

3.5 延續性護理

當病人病情穩定出院后應定期給予回訪，將院內的護理延續到社區-家庭中，讓社區醫護人員、病人及家屬共同參與到疾病的護理中。可采用建立病友群、基于家庭的醫護平臺，動態了解病人目前的疾病進展及心理變化，同時關注家屬或主要照顧者的精神變化及對疾病的態度等，糾正對疾病的不良認知和對病人不良的態度等，強化家庭內部正性關系，獲得更多的家庭支持。強調門診隨診的重要性，定期就診，減少疾病對機體影響，提高生活質量

。

4 小結

PD-RBD的治療和管理具有挑戰性，RBD作為神經變性疾病的早期潛在的生物學標志物，為PD等神經系統變性疾病早期診斷提供了窗口，醫務人員需高度重視，對人群進行早期篩查、治療，制定出最佳護理干預方案。目前，CBT對改善PD-RBD病人的認知障礙、睡眠障礙僅理論上有效，但具體的干預效果、干預方式仍需要更多高質量的循證依據進行臨床證實。此外，PD護理專科工作室作為醫療服務的補充形式，可改善PD病人臨床結局，帕金森專科護士在慢病管理、多學科協助中起到舉足輕重的作用，但目前我國PD專科護理門診的開設、發展仍處于初始階段，未來仍需要制定完善的評價指標，將RBD篩查、護理等內容納入其中，豐富診室的就診內容，共同推動學科的發展。

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