基于“互聯網+”護理模式對失智癥病人干預效果的Meta分析

失智癥是人類第四大死因，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)最新報告指出，2021年全球約有失智癥病人5500多萬例，預計到2030年將增長至7 800萬例，我國失智癥發病率占世界之首

。失智癥護理成本遠高于其他人群，費用是其他老年人群的3～9倍，WHO已將失智癥列為全球需優先解決的公共衛生問題

。“互聯網+”因其快捷、便利和經濟成為未來養老發展趨勢，2020年暴發的新冠肺炎疫情進一步驗證了其發展的無限可能。近年來，越來越多的學者關注“互聯網+”護理干預，但對于干預時間、實施方法及干預效果尚未達成共識。因此，本研究通過Meta分析，系統評價“互聯網+”的護理模式對失智癥病人認知功能、日常生活活動能力、精神行為癥狀的干預效果，以期為臨床工作人員提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準

金湖縣位于江蘇省淮安市，一直以來都有“魚米之鄉”“淮上明珠”的稱號，其中縣域總面積的近1/3是水面，共420 km2[2]。金湖縣耕地面積共計4.95萬hm2，人均擁有耕地0.13 hm2以上；縣總人口數為37萬，其中鄉村總人口數為25.6萬，4.98萬人為農業勞動力。2013年，農林牧漁業總產值共計47.36億元，占全縣GDP的15.6%，農民的人均純收入1.06萬元。全縣常年種植水稻約3.6萬hm2、小麥約3.2萬hm2、水生蔬菜約0.8萬hm2，水產養殖面積約1.1萬hm2[3]。近年，金湖縣的農業發展成績提升顯著，尤其是糧食連續11年增產，帶來了農業經濟的繁榮和農村社會環境的穩定。

①研究類型：隨機對照試驗(randomized clinical trial，RCT)。②研究對象：符合美國精神病學會《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th edition，DSM-Ⅴ)或世界衛生組織的《國際疾病分類》第10版(the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)或其他公認的診斷標準。③干預措施：干預組采用“互聯網+”的干預模式，如微信延續護理、基于網絡的認知康復、網絡視頻懷舊療法等，對照組采用常規護理或常規康復。④結局指標：主要結局指標為認知功能和日常生活活動能力，次要結局指標為精神行為癥狀。評估認知功能的量表為簡易精神狀態量表(Mini Mental State Examination，MMSE)和標準化簡易精神狀態量表(Standardized Mini Mental State Examination，SMMSE)；評估日常生活活動能力的量表為基本生活活動能力量表(Basic Activities of Daily Living，BADL)、日常生活活動能力量表(Activities of daily living，ADL)；評估精神行為癥狀的量表為簡明精神病評定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)、老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)和淡漠評定量表(Apathy Rating Scale，ARS)。

1.1.2 排除標準

①無法獲得全文的文獻；②非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

2名研究者獨立制定檢索策略，檢索并收集中英文數據庫自建庫至2021年7月2日公開發表的關于應用“互聯網+”護理模式對失智癥病人進行干預的隨機對照研究。檢索數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)和維普(VIP)。采用主題詞與自由詞相結合的檢索策略。中文檢索詞為：“失智癥/阿爾茲海默/阿爾茨海默/失智癥/認知癥”“互聯網/社區網絡/遠程醫學/電視/微信”“隨機對照/隨機/RCT”。英文檢索詞為：“dementia/dementias/amentia/amentias/senile paranoid dementia/dementias,senile paranoid/paranoid dementia,senile/paranoid dementias,senile/senile paranoid dementias/familial dementia/dementia,familial/dementias,familial/familial dementias/alzheimer disease” “Internet-based intervention/web-based intervention/Internet based intervention/Internet-based interventions/intervention,Internet-based/interventions,internet-based/web-based intervention/intervention,web-based/interventions,web-based/web based intervention/web-based interventions/online intervention/intervention,online/interventions,online/online interventions/Internet intervention/internet interventions/intervention,Internet/interventions,Internet”“randomized controlled trial/control trial/randomized/randomly”。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

#1 “Dementia”[MeSH]

#2 (((((((((((dementias[Title/Abstract]) OR(amentia[Title/Abstract])) OR(amentias[Title/Abstract])) OR(senile paranoid dementia[Title/Abstract])) OR(paranoid dementia,senile[Title/Abstract])) OR(paranoid dementias,senile[Title/Abstract])) OR(senile paranoid dementias[Title/Abstract])) OR(Familial Dementia[Title/Abstract])) OR(Dementia,familial[Title/Abstract])) OR(dementias,familial[Title/Abstract])) OR(familial dementias[Title/Abstract])) OR(alzheimer disease[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。本研究中的數據為連續型變量，采用加權均方差(MD)或標準化均方差(SMD)及其95%置信區間(95%CI)進行表示。對所納入文獻進行異質性檢驗，若

>0.10且

≤50%，則滿足同質性，采用固定效應模型進行Meta分析，若

≤0.10或

>50%，分析導致異質性的原因，若不能排除異質性，則采用隨機效應模型進行分析，若異質性原因無法判斷，則僅進行描述性分析。

#5 ((((((((((((((((Internet based intervention[Title/Abstract]) OR(Internet-based interventions[Title/Abstract])) OR(intervention,Internet-based[Title/Abstract])) OR(interventions,Internet-based[Title/Abstract]))OR(web-based intervention[Title/Abstract])) OR(intervention,web-based[Title/Abstract])) OR(interventions,web-based[Title/Abstract])) OR(web based intervention[Title/Abstract])) OR(web-based interventions[Title/Abstract])) OR(online intervention[Title/Abstract])) OR(intervention,online[Title/Abstract])) OR(interventions,online[Title/Abstract])) OR(online interventions[Title/Abstract])) OR(Internet intervention[Title/Abstract])) OR(Internet interventions[Title/Abstract])) OR(intervention,Internet[Title/Abstract])) OR(interventions,Internet[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

縱覽廚電行業發展趨勢，智能化、成套化家電大勢所趨，消費者已經不僅滿足于性能、功能方面的單一層面提升，成套化廚電擁有龐大的產品集群優勢，通過不同廚電產品的聯動幫助消費者更好的進行烹飪。例如海爾油煙機風量會隨灶具火力大小變化；用戶在油煙機搭載的智能大屏上選擇菜譜后，烤箱會根據烹飪曲線自動開啟相應烹飪模式；在烹飪結束前，消毒柜會自動開啟暖盤功能。

#7 (((randomized controlled trial[Title/Abstract]) OR(control trial [Title/Abstract])) OR(randomized[Title/Abstract])) OR(randomly[Title/Abstract])

4篇文獻

報道了“互聯網+”對失智癥病人認知功能的影響，異質性檢驗提示異質性較大(

=0.000 5，

=83%)，見圖2。為進一步探討異質性來源，通過逐篇排除文獻進行敏感性分析，發現Manav等

是形成異質性的來源，分析原因可能是該研究對象失智癥程度為輕度，而其余3項為輕度或中度。剔除Manav等

的研究，再次進行異質性分析，顯示異質性較小(

=0.84，

=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果表明，與對照組相比，干預組可提高失智癥病人認知功能[SMD=0.60，95%CI(0.37，0.82)，

<0.000 01]，見圖3。按研究對象失智癥程度的不同分為3個亞組：亞組1為“互聯網+”對輕度失智癥病人認知功能的影響；亞組2為“互聯網+”對中度失智癥病人認知功能的影響；亞組3為“互聯網+”對輕、中度失智癥病人認知功能的影響。其中1篇文獻

顯示“互聯網+”干預可提高輕度失智癥病人認知功能[MD=6.50，95%CI(4.92，8.08)，

<0.000 01]。2篇文獻

評估了對輕、中度失智癥病人認知功能的影響，異質性檢驗提示異質性較小(

=0.59，

=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析后，顯示可提高輕度、中度失智癥病人認知功能[SMD=0.62，95%CI(0.31，0.93)，

<0.000 1]。1篇文獻

顯示可提高中度失智癥病人認知功能[MD=2.43，95%CI(1.01，3.85)，

=0.000 8]。

1.3 文獻篩選和資料提取

初篩共獲得1 146篇文獻，包括中文文獻298篇，英文文獻848篇。通過EndNote X9剔除重復文獻255篇，剔除綜述類、會議摘要、指南、碩博士論文類文獻208篇，通過閱讀文題和摘要排除不符合標準的文獻669篇，剩余14篇文獻，通過閱讀全文復篩，最終納入5篇

文獻。文獻篩選流程和結果見圖1。

1.4 文獻質量評價

2名研究者按照Cochrane協作網偏倚風險評估工具對最終納入的文獻進行質量評價

。具體評價條目包括隨機序列生成、分配方案隱藏、盲法(研究者、受試者、評估者)、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚。評判標準為低偏倚風險、高偏倚風險及偏倚風險不確定。若研究各評價條目均為低偏倚風險，為A級質量文獻；若部分評價條目為低偏倚風險，為B級質量文獻；若無低偏倚風險項目，則為C級質量文獻。2名研究者獨立評價完后，就評價結果進行討論，若有異議，由第3位研究者裁決。

林毅夫教授強調，學習使用經濟學理論，要注意“一分析、三歸納方法”。“一分析”指要了解誰是決策者，分析他的限制條件、選擇范圍是什么，選擇范圍里面每個可選方案的特性是什么，方案的相對機會成本是多少。“三歸納”指當代橫向歸納法、歷史縱向歸納法和多現象綜合歸納法。

1.5 統計學方法

#4 “Internet-Based Intervention”[MeSH]

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據納入及排除標準，由2名研究者獨立對文獻進行篩查，篩選出符合標準的文獻，隨后獨立進行數據提取，主要包括文獻基本信息(第一作者、發表年份、國家)、研究地點、樣本量、年齡、失智癥程度、干預措施及時間、結局指標。2名研究者在文獻篩選及數據提取過程中產生的分歧，由第3位研究者裁決。

2.2 納入文獻的基本特征及偏倚風險評價

⑤黃庭堅《卜算子》(要見不得見)：雙調46字，上闋4句2仄韻，下闋4句2仄韻。句式：55733。55733。

(4)高耦合度—低經濟發展水平型。晉安區、福清市、閩侯縣和平潭縣，市轄區經濟發展與縣域經濟發展的耦合度較高，但其地區經濟發展水平有待提高，地區產業結構和資源要素開發都需要進一步加強。在此種情況下市轄區經濟與縣域經濟之間出現明顯的拮抗特征，在區域相互協調發展時，更需要注重自身經濟水平的提高。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 “互聯網+”對失智癥病人認知功能的影響

納入研究文獻的基本特征見表1，偏倚風險評價見表2。涉及431例失智癥病人。

#8 #3 AND #6 AND #7

2.3.3 “互聯網+”對失智癥病人精神行為癥狀的影響

4篇文獻

報道了“互聯網+”對失智癥病人日常生活活動能力的影響。異質性檢驗提示異質性較大(

<0.000 01，

=96%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果表明“互聯網+”對失智癥病人日常生活活動能力的改善無統計學意義[SMD=0.05，95%CI(-1.03，1.14)，

=0.93]，見圖4。

2.3.2 “互聯網+”對失智癥病人日常生活活動能力的影響

說了幾句話后，李老師掏出包里的一疊紙，放到桌上，然后慢慢地將這堆紙推到常愛蘭與馱子面前，說，對孩子適當的管教還是需要的，尤其要注意引導。

2篇文獻

報道了“互聯網+”對失智癥病人精神行為癥狀的影響。異質性檢驗結果表明異質性較大(

<0.000 01，

=94%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果表明“互聯網+”對失智癥病人精神行為癥狀的改善無統計學意義[SMD=0.46，95%CI(-1.69，2.60)，

=0.68]，見圖5。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量評價

本研究共納入5篇文獻

，均對干預組和對照組研究對象的基線資料進行了比較分析，具有可比性。其中，納入的3篇文獻

使用了隨機的方法；其余2篇文獻

只提及隨機，具體方法未描述；1篇文獻

使用了分配隱藏；所有研究均對結果數據進行了完整的報告。納入研究的質量評價等級均為B級，總體質量中等。因此，對納入研究進行Meta分析，對臨床工作有一定參考價值。

3.2 “互聯網+”的干預模式可改善失智癥病人認知功能

認知功能障礙是失智癥的核心癥狀，導致病人工作學習能力、日常生活能力及社交能力明顯下降，給病人、家庭及社會帶來了巨大壓力和挑戰

，認知功能障礙會進一步加重癡呆病人病情的惡化。本研究共有4篇文獻

顯示“互聯網+”護理干預能夠改善失智癥病人的認知功能，與國內外相關研究結果

一致。其中，Manav等

則采用網絡視頻的方式，回憶童年、學齡期、結婚等不同生命周期時的家居用品、歌曲、游戲、婚禮儀式、城市形象、電影短片等，發現干預組與對照組認知功能差異有統計學意義；Luca等

采用了計算機輔助康復療法，研究注重執行能力、注意力、語言能力、視空間記憶力等的干預，結果顯示認知功能、注意力和結構性失用能力得到改善。與國外研究相比，國內研究多通過隨訪平臺、QQ、微信等多種方式對病人進行健康教育和健康隨訪

，其中有2篇文獻

顯示認知功能得到改善。“互聯網+”是互聯網與傳統行業的融合，包括移動互聯網、物聯網和大數據等多種形式，具有低成本、便利性、覆蓋面廣、推廣性強等優勢，在今后的研究中有必要通過隨機對照實驗論證其干預措施的有效性與經濟性。

3.3 “互聯網+”的干預模式提高失智癥病人日常生活活動能力的效果不明顯

日常生活活動能力逐漸下降為癡呆病人的典型特征之一，隨著病情的進展，甚至會導致其完全喪失日常生活活動的能力

。相關研究表明，癡呆病人日常生活活動能力與癡呆嚴重程度、年齡呈負相關，即癡呆越嚴重、年齡越大的病人，其日常生活活動能力越低，需要在疾病不同階段采取不同的措施來提高與支持病人日常生活活動能力的獨立性和自主性

。本研究分析結果顯示“互聯網+”干預在提高干預組失智癥病人日常生活活動能力方面效果不顯著，原因可能是由于所納入研究的樣本量較少，干預時長不一致，導致研究結果出現偏倚。其次，本研究有2篇

的測評指標為ADL，多注重對病人飲食、用藥和生活方式的健康指導，缺乏日常生活活動能力的訓練。失智癥病人雖然認知功能減退，但可以通過視頻、音頻或者“智能提示”移動健康應用程序等，提高失智癥病人正確穿衣和梳妝等日常生活能力，減輕照護者負擔

。因此，在今后的研究中有必要進一步擴大樣本量，通過隨機對照研究對其可行性和有效性進行論證。

一百年前，自美國留學歸來的胡適在《歸國雜感》中說：“我回中國所見的怪現狀，最普通的是‘時間不值錢’。”[注]胡適：《歸國雜感》，胡適著、歐陽哲生編：《胡適文集》第2冊，北京：北京大學出版社，2013年，第428頁。他認為“不值錢”的時間意識導致國人陷溺于不思進取、虛擲光陰的生活狀態，不僅踐踏了個體生命的尊嚴和價值，也將把風雨飄搖的國家帶入更危險的境地。個體和國家衰敝的現狀和期待“再生”的熱望,引起他對時間和生命的多重思考。在他看來，時間造就生命，一種新的時間觀將賦予個體生命以新的內涵和尊嚴，并引發文化的變革和社會的改造。

3.4 “互聯網+”的干預模式改善失智癥病人精神行為癥狀的效果不明顯

精神行為癥狀是指獨立出現或伴隨認知障礙而發生的知覺、思維、情緒紊亂及其他異常行為

，失智癥病人發生率高達50%～100%

，給照護者、家庭和社會帶來沉重的困擾和負擔。本研究有2篇文獻

通過“互聯網+”進行干預后，評價了精神行為癥狀改善情況，其中Manav等

的研究顯示病人的情感淡漠得到改善，而Luca等

的研究中精神行為癥狀雖無整體改善，但抑郁癥狀有好轉。主要是由于本研究納入的文獻僅有2篇文獻

將精神行為癥狀作為評價指標，文獻數量少，研究樣本量亦少，僅52例；另外，采用不同的量表來評估病人精神行為癥狀改善情況，且干預時間較短(2～3個月)，對整體結果產生影響。

地方政府的惡性競爭主要表現在地方政府“涸澤而漁”，超負荷透支地方資源上。例如，簡單選擇投資建設產值高稅收多的大項目，導致個別行業過剩；城鄉公共基礎設施建設嚴重兩級分化；財力過度集中在建設方面，宜居要求的環境、科教文衛、社會治安等方面無暇兼顧。這種簡單粗暴的發展方式必然引起政府間惡性競爭，尤其是人、才、物資源匱乏的中西部城市更為明顯。

3.5 研究的局限性

本研究主要存在以下局限性：①所納入研究的數量較少，可能存在潛在的發表偏倚，且質量評價等級均為B級，部分研究設計不夠科學嚴謹，可能會導致出現偏倚；②失智癥病人疾病嚴重程度不一致，干預持續的時間、頻率及具體干預內容存在差異，導致結果分析存在偏倚；③部分研究樣本量較少。

4 小結

基于“互聯網+”的干預具有低成本、便利性、覆蓋面廣、推廣性強等特點，能夠使有限的醫療資源效率最大化，能夠改善失智癥病人的認知功能，但對其日常生活活動能力及精神行為癥狀干預效果不顯著。建議在今后的研究中，開展大樣本的、高質量的、多中心的隨機對照研究，以期進一步驗證“互聯網+”護理模式對失智癥病人的干預效果。同時，在界面、干預設計上具有針對性，考慮病人的社會文化背景，提高其可用性與易用性。

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