基于ERAS理念的循證護理對腎結石手術患者的干預效果

鄭瑩，郭嘉瑜，羅頌頌

韶關市第一人民醫院泌尿外科，廣東 韶關 521000

腎結石屬于泌尿系統的常見疾病之一，病因是尿液中析出的晶體物質附著在腎盂黏膜上形成腎結石。小的腎結石在排出或者在體內活動時容易損傷尿道的黏膜，而引起出血、腎絞痛癥狀。大的腎結石長期存在，可以壓迫尿路上皮的黏膜，使上皮脫落、組織發生潰瘍，對腎功能造成損傷[1-2]。臨床上對于腎結石的治療措施主要有體外沖擊波碎石治療、經皮腎鏡取石術和開放性手術，入院做腎結石手術治療的患者，由于手術時間長、創傷大的特點，會引發患者術后身體強烈的應激反應，因此圍術期的護理顯得尤為關鍵[3-4]。近些年，在圍術早期選擇高效的加速康復外科(ERAS)理念護理越來越受到人們的高度關注。ERAS是基于傳統護理的創新，它主要將營養學、麻醉科、臨床護理、外科手術進行高度結合，從而優化術前、術中、術后的路徑，實現了醫院、醫生、患者、家屬多贏的結果[5]。本研究旨在觀察基于ERAS 理念的循證護理對腎結石手術患者的干預效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年11 月至2020 年11月韶關市第一人民醫院泌尿外科收治的206例腎結石手術患者為研究對象。納入標準：①患者均符合腎結石手術的指征；②患者的臨床癥狀為日常尿血、腰部疼痛、腎積水；③通過超聲可觀察到患者腎臟內有高密度影且存在回聲；④尿常規檢查發現尿中潛血陽性，紅細胞增多，并可見較多的未分類結晶。排除標準：①腎病綜合征；②對鎮痛藥物過敏者；③尿毒癥、腎衰竭者；④精神類疾病者；⑤合并嚴重心、肺、肝等重要器官功能障礙者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各103 例，對照組中男性50 例，女性53 例；年齡25～52 歲，平均(35.83±7.14)歲；病程1～3 年，平均(2.40±0.17)年；病因中代謝異常55例，尿道梗阻28例，缺乏營養20 例。觀察組中男性52 例，女性51 例；年齡25～54 歲，平均(36.10±7.20)歲；病程2～4 年，平均(2.50±0.20)年；病因中代謝異常57例，尿道梗阻30例，缺乏營養16 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員批準，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者給予常規護理。具體方法：術前每日至少飲水2 000～3 000 mL，保證排尿通暢，緩解臨床癥狀；適當調節飲食結構，避免食用高鈣、嘌呤的食物，可以多吃奶制品、蔬菜和瓜果；術后身體修養一段時間后，可以增加日常戶外運動的頻率，增強體魄的同時促進血液循環，防止腎結石再次復發，糾正久坐、熬夜的不良生活狀態，建立積極、健康、規律的生活習慣，并保持勞逸結合的生活節奏。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于ERAS理念的循證護理。具體方法：術前，患者在入院后發放關于腎結石的圖文資料，并進行耐心的疾病訓教，對腎結石手術的步驟以及術后生活的注意事項逐一細致講解；術中選擇起效快、作用時間短的麻醉方案，對肝腎功能影響小的藥物，如七氟烷、地氟烷等，選擇鎮痛藥物時，要遵循個體化，多模式鎮痛的理念，在術中注意患者體溫的變化，準備好電熱毯、熱風機等取暖設備，嚴格掌控患者的中心靜脈壓，靈活調整補液劑量；術后保持尿管和引流管的通暢，腎臟手術后常規需留置尿管，開放手術則會放置引流管，目的是觀察有無出血和引流積液。觀察有無血尿，腎臟血液供應豐富，術后需嚴密觀察有無血尿以及血尿的程度，了解有無術后出血并發癥發生；適當活動，當患者在術后7 h可飲用少量水，并鼓勵患者在早中晚不同的時間段進行活動，可靠墻慢走，每天逐步增加活動量，避免久臥形成背部的壓瘡和下肢的血栓；營養管理，患者在術后1 d 采用流食喂養，并根據患者的反饋對食物的口味加以合理調整，可在三餐中加入膳食纖維片、維生素片，并在入睡前根據醫生的囑咐服用止痛藥物；預防感染。結石多繼發梗阻、感染，在術中和術后均需嚴密觀察。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)術后情況：比較兩組患者的術后排氣時間、下床時間、排便時間、住院時間。(2)視覺模擬評分(VAS)：評估并記錄患者術后12 h、24 h、36 h、48 h 的手術位置的疼痛程度，分值范圍為0～10分，分數值越高表示疼痛感越強烈[6]。(3)睡眠情況：兩組患者在護理干預前、干預一周后采用阿森斯失眠量表(AIS)、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)進行評價，其中AIS量表共8個條目，每條目從無到嚴重分為0、1、2、3 四級評分，總分＜4分代表無睡眠障礙，5分≤總分≤6 分代表失眠；總分＞6 分代表重度失眠；PSQI 中計分部分包含18 個條目，主要由7 部分組成，每部分的分值為0～3 分，PSQI 總分為21 分，評估所得分數值越高代表睡眠障礙的狀態越重，睡眠的整體質量越差[7]。(4)生活質量：兩組患者在護理干預前、干預一周后分別采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評定患者生活質量的改善情況，GQOLI-74 主要包括精神狀態、心理功能、社交功能、家庭生活四個方面，分值的高低代表患者生命質量的優劣[8]。(5)并發癥：比較兩組患者的術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術后情況比較 干預后，觀察組患者的術后排氣時間、下床時間、排便時間、住院時間明顯快(短)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術后情況比較(±s)

表1 兩組患者的術后情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數103 103術后排氣時間(h)13.19±2.24 24.38±3.17 29.258 0.001術后下床時間(h)9.09±1.56 16.05±2.11 26.919 0.001術后排便時間(h)18.08±2.30 25.75±2.26 24.141 0.001住院時間(d)6.26±1.07 7.80±1.32 9.198 0.001

2.2 兩組患者的VAS評分比較 干預后，觀察組患者在術后12 h、24 h、36 h、48 h時的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數103 103術后12 h 4.20±0.85 5.38±0.91 9.617 0.001術后24 h 3.82±0.41 4.64±0.58 11.717 0.001術后36 h 4.00±0.50 4.88±0.66 10.786 0.001術后48 h 4.14±0.23 5.05±0.37 21.199 0.001

2.3 兩組患者干預前后的睡眠情況比較 干預前兩組患者的AIS、PSQI評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的AIS、PSQI 評分明顯低于干預前，且觀察組患者的AIS、PSQI 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的睡眠情況比較(±s，分)

表3 兩組患者干預前后的睡眠情況比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

組別例數AIS評分 PSQI評分觀察組對照組t值P值103 103干預前13.51±1.60 13.48±1.63 0.133 0.894干預后6.37±1.13a 9.12±1.20a 16.932 0.001干預前16.70±2.54 16.68±2.61 0.056 0.956干預后8.79±1.24a 11.18±1.09a 14.692 0.001

2.4 兩組患者干預前后的生活質量比較 干預前兩組患者的精神狀態、心理功能、社交功能、家庭生活評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者的的精神狀態、心理功能、社交功能、家庭生活評分明顯高于干預前，且觀察組患者的精神狀態、心理功能、社交功能、家庭生活評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的生活質量比較(±s，分)

表4 兩組患者干預前后的生活質量比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

組別例數精神狀態 心理功能社交功能 家庭生活觀察組對照組t值P值103 103干預前22.40±0.73 22.47±0.69 0.707 0.480干預后39.14±1.58a 32.31±1.62a 30.632 0.001干預前20.73±0.52 20.69±0.62 0.502 0.616干預后35.02±1.57a 29.15±1.63a 26.323 0.001干預前19.18±1.69 19.30±1.45 0.547 0.585干預后37.20±2.55a 31.09±2.40a 17.708 0.001干預前23.61±1.95 23.48±1.87 0.488 0.626干預后39.36±2.31a 32.01±2.14a 23.689 0.001

2.5 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者在護理干預期間出現感染1例、輸尿管損傷3例、血尿2 例，術后并發癥的總發生率為5.83%；對照組患者在護理干預期間出現感染3 例、輸尿管損傷5 例、血尿4例，術后并發癥的總發生率為11.65%，兩組患者的術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.192，P=0.139)。

3 討論

腎結石是泌尿科的常見疾病，會導致患者劇烈的腰痛。因結石反復刺激、損害黏膜引起出血，甚至導致尿路上皮的惡變造成局部損傷。腎結石會導致腎集合系統的梗阻，繼發腎積水或者感染，如不加以控制，任其繼續發展，可使腎血供減少、腎皮質變薄，最終腎功能丟失[9-10]。

目前對于腎結石的治療主要有以下三種治療方法：一是采取體外沖擊波碎石，體外沖擊波碎石可在門診進行，做完后局部皮膚會出現瘀斑。部分患者手術后會出現感染，嚴重者腎臟表面會形成相應血腫；二是采取經皮腎鏡，經皮腎鏡就是在皮膚和腎臟之間，腎和腎盂之間用最短的距離建立通道，通過人工通道使用相應的醫療設備，將石頭擊碎后取出；三是采取逆行輸尿管腎鏡，輸尿管軟鏡通過尿路逆流而上，通過尿道、膀胱、輸尿管到達腎盂把結石打碎，打碎后自行排出[11-12]。

基于ERAS 理念的循證護理是通過醫護人員在臨床護理中將科學性、邏輯性的科研結果與臨床經驗、患者的要求相結合，從而確保護理工作有序進行[13]。基于ERAS理念的循證護理的優勢在于不盲目按照已發表的醫學研究結論進行實施護理，而是從臨床護理工作中遇到的實際問題出發，將護理疑問、科研成果、臨床經驗三者統一結合，豐富護理工作的內容，提高患者對護理工作的滿意度[14]。本研究結果顯示，接受ERAS 理念循證護理干預的患者術后情況、VAS 改善情況、睡眠改善情況、生活質量改善情況均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。經分析，ERAS的核心是盡量減輕術中患者的應激反應，阻斷傳入神經對應激信號的傳導，從而減輕患者心理及機體的損傷。因此ERAS通過有效、合理、適度地改良常規治療流程，能減輕手術應激反應，減少手術并發癥的發生，降低手術風險，從而加快患者術后的恢復、縮短術后住院時間、減少住院費用、提高術后患者的生活質量、改善患者手術體驗和提高滿意度。

同時，患者在ERAS 理念的循證護理的指導下進行術后的早期日常活動，可提高呼吸系統、消化系統、肌肉骨骼系統的恢復，有利于避免傷口感染、長期臥床導致的壓瘡和靜脈血栓。術后即可半臥位或床上活動。在ERAS理念下，各科室的醫生以患者為中心，緊密合作，依據不同患者的病情，通過對現有鎮痛藥物和鎮痛技術的最佳組合，用個體化鎮痛、預防性鎮痛、多模式鎮痛等方法，促進患者術后能夠康復地更快更好。術后飲食方面，盡早恢復進食、飲水及輔助營養液，有助于維護腸黏膜功能，調節腸道微生態，從而促進患者腸道消化、吸收、免疫功能的恢復。由流質到半流質再逐步過渡到富有營養的普通飲食，適當添加口服營養劑[15-16]。但本研究也存在不足之處，在于未分析腎功能、甲狀腺功能及機體電解質代謝情況，因此后期有待做進一步深入研究。

綜上所述，基于ERAS 理念的循證護理能明顯改善腎結石手術患者的術后情況，降低患者的VAS 評分、AIS和PSQI評分，從而提升患者術后的生活質量，具有在腎結石外科手術臨床護理中的應用價值。