胎兒娩出前與娩出后低位腹主動脈球囊阻斷對兇險型前置胎盤合并胎盤植入的治療效果

喬媛，賀同強，王瑞，魏旸，呂艷香，呼瑞，汪瑜

西北婦女兒童醫院婦產科重癥監護室1、產一科2、新生兒重癥科3，陜西 西安 710061

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是指既往接受過剖宮產手術，此次妊娠發現前置胎盤且胎盤附著在原子宮切口瘢痕處[1]。胎盤植入常伴隨PPP 合并發生，是胎盤組織中的絨毛不同程度侵入子宮壁肌層所致，常由子宮術后瘢痕形成和子宮內膜受損等病因導致[2]。PPP 合并胎盤植入是產科危重癥之一，妊娠患者產前、產中和產后均有大量出血且出血迅速的風險。近年來剖宮產手術被越來越多的產婦接納并選擇，同時隨著我國二胎乃至三胎政策的推行，PPP合并胎盤植入病例也隨之增多，剖宮產次數增加會直接導致PPP 中胎盤植入發生率升高[3]。臨床上對PPP合并胎盤植入的治療原則是確診后保證孕婦安全的前提下，盡量延長懷孕周期，最大可能提升圍產兒的存活率。一旦出現明顯活動性出血、生命體征不平穩或胎兒死亡等威脅到孕婦生命安全的情況，應終止妊娠[4]。隨著介入技術在各領域術式的深入，剖宮產術時行低位腹主動脈球囊阻斷術成為PPP合并胎盤植入的重要手術方法[5]。但目前剖宮產手術時行低位腹主動脈球囊阻斷的時機對母體及新生兒的影響的相關報道較少，有待進一步研究。基于此，本研究回顧性分析胎兒娩出前與娩出后進行低位腹主動脈球囊阻斷對PPP并胎盤植入的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2021年1月于西北婦女兒童醫院產科住院且接受低位腹主動脈球囊阻斷術的140例PPP合并胎盤植入患者的臨床資料。納入標準：符合劉興會所著《實用產科手術學》[6]一書中對PPP合并胎盤植入的診斷標準；(2)患者所有臨床資料完整；(3)患者或其家屬知情同意手術并簽署相關同意書；(4)經評定孕婦符合剖宮產手術適應證；(5)懷孕周期大于35周。排除標準：(1)嚴重凝血功能障礙者；(2)孕婦為多胎妊娠；(3)臨床資料存在缺失者；(4)合并有妊娠期高血壓、糖尿病等其他妊娠并發證的患者；(5)出現精神障礙患者。根據阻斷時機不同分組，其中67例在胎兒娩出前進行低位腹主動脈球囊阻斷術者納入觀察組，73例在胎兒娩出后進行低位腹主動脈球囊阻斷術者納入對照組。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數67 73懷孕周期(周)36.78±1.76 36.61±1.83 0.559 0.577剖宮產次數(次)1.03±0.36 1.05±0.43 0.297 0.767人工流產次數(次)1.56±0.64 1.54±0.72 0.173 0.863

1.2 手術方法 兩組患者術前經產科醫師和介入科醫師充分評估，嚴格把控手術指征。手術當天由介入科醫師在數字減影血管造影技術(DSA)下采用Sendinger 法經右股動脈穿刺置入8F 血管鞘，根據術前MRI 圖像引入直徑14～16 mm 球囊導管，球囊置于雙側腎動脈及髂總動脈分叉之中間位置，球囊導管于體外固定，置入術后即進入手術室行剖宮產術。由介入醫師全程參與并監測患者雙側足背動脈搏動，切開子宮時充盈球囊阻斷腹主動脈血流，手術過程中每隔15 min釋放球囊1次，釋放時間約1 min。待剖宮產術結束后，抽空球囊并輕柔取出，肝素鹽水封管，保留導管鞘管2 h 后拔除[7-8]。觀察組患者在胎兒娩出前進行球囊阻斷術，對照組在胎兒娩出后進行球囊阻斷術。兩組術后均需嚴格制動6～8 h，采取常規抗感染24～48 h以及鎮痛等方法對癥治療，且術后1 d 持續對患者行心電監護措施，密切觀察患者生命體征變化。

1.3 觀察指標 (1)術中、術后相關情況：比較兩組患者的手術時間、術中失血量和術后住院時間等相關情況。(2)子宮切除率：記錄患者手術過程中子宮是否切除例數，并計算子宮切除率。子宮切除率(%)=子宮切除例數/總例數×100%。(3)新生兒情況：評估兩組新生兒Apgar評分。得分小于4 分的新生兒考慮其窒息程度為重度，評分為4～6 分的新生兒考慮其窒息程度為中度，大部分新生兒評分為7～9 分，屬于基本正常，醫生將依據新生兒病情和評分做出相應處理。10分為完全正常新生兒。在新生兒出生1 min后進行新生兒評分，及時做出相應處理后再分別于新生兒出生5 min 后和出生10 min 后進行新生兒評分，評價復蘇情況和預后[9]。(4)術后并發癥發生率：觀察并記錄兩組患者產后出血、術后感染和高熱等并發癥發生[10]情況，并計算術后并發癥發生率。術后并發癥發生率(%)=術后并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較行配對樣本t 檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中和術后情況比較 觀察組患者的手術時間略短于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的術中失血量明顯少于對照組，術后住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術中和術后情況比較(±s)

表2 兩組患者的術中和術后情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數67 73手術時間(min)79.28±15.33 83.45±16.24 1.563 0.120術中失血量(mL)590.15±54.04 879.15±35.33 37.747 0.001術后住院時間(d)4.84±0.78 6.22±0.83 10.114 0.006

2.2 兩組患者的子宮切除率比較 觀察組患者的子宮切除率為2.99%，略低于對照組的4.11%，但差異無統計學意義(χ2=0.130，P＞0.05)。

2.3 兩組新生兒的Apgar 評分比較 兩組新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評分≤7分占比比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒的Apgar評分比較[例(%)]

2.4 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為11.94%，略低于對照組的17.81%，但差異無統計學意義(χ2=0.940，P=0.331＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

前置胎盤的發生常與多次宮腔操作史或子宮內膜炎癥等導致子宮內膜損傷和病變的因素有關，也與胎盤形狀異常或胎盤過大有關。此外，子宮內滋養層發育遲緩導致受精卵向宮腔下移著床也會導致前置胎盤[11]。有報道顯示，有過既往剖宮產手術形成瘢痕子宮的孕婦發生前置胎盤的概率增加了5 倍，而PPP患者中有40%左右合并胎盤植入[12]。在剖宮產手術過程中，出現難治性出血的孕產婦需立即切除子宮以避免造成失血性休克，甚至死亡。目前臨床常采用低位腹主動脈球囊阻斷術，通過充盈定位于下腹主動脈的球囊來暫時阻斷腹主動脈血流，減少子宮的血流灌注，以達到止血效果理想，止血時間充足易控，且不影響腹腔主要動脈及重要臟器血供的目的[13-15]。腹主動脈球囊阻斷的時機有胎兒娩出前、子宮切開時和胎兒娩出后，但關于不同時機對PPP合并胎盤植入治療效果的研究較少，本研究選擇胎兒娩出前和胎兒娩出后進行低位腹主動脈球囊阻斷術，探究其對PPP 合并胎盤植入孕產婦及新生兒的治療效果。

本研究中，觀察組手術時間、子宮切除率、新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評分≤7分占比及并發癥總發生率與對照組比較差異均無統計學意義，說明胎兒娩出前和胎兒娩出后兩個時機進行低位腹主動脈球囊阻斷，對PPP 合并胎盤植入患者手術時間、子宮切除率、新生兒Apgar評分以及術后并發癥無明顯影響。本研究中，觀察組術后住院時間較對照組明顯縮短，可能因胎兒娩出前使用球囊阻斷術能有效減輕子宮分娩時的內壓，降低宮腔操作時對子宮內膜的損傷，預后恢復更快，進而縮短住院時間[16-17]。本研究中，觀察組術中失血量少于對照組，可能是胎兒娩出前進行低位腹主動脈球囊阻斷治療可預先減少子宮和胎盤的供血，使子宮切開至胎兒娩出時的時間窗內出血量明顯減少，從而贏得更多手術止血時機；同時，球囊阻斷術止血效果良好，減少了胎兒娩出時的大量出血[18]，避免了急性失血性貧血導致胎兒出現急性缺血和缺氧損傷[19-20]。

綜上所述，與胎兒娩出后進行低位腹主動脈球囊阻斷相比，胎兒娩出前進行低位腹主動脈球囊阻斷治療PPP合并胎盤植入可減少術中出血量，縮短患者術后的住院時間，但兩種手術方式對新生兒出生后Apgar評分、術中子宮切除率以及術后并發癥發生情況的影響無明顯差異。本研究屬回顧性研究，存在單中心、樣本量小等不足，使研究結果存在局限性，后續可設計多中心、大樣本的研究，進一步對本試驗結果予以驗證。