即時性圖像法聯合食物交換份法對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的影響

李季芳，鄭曉東，符乃尹，黎藝

海南省人民醫院營養科，海南 海口 570311

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次發現且血糖升高已經達到糖尿病標準，其發病率不斷提高，給孕婦及胎兒帶來巨大兒、酮癥酸中毒等不良妊娠結局，已構成重大的公共衛生問題[1]。因此，早期診斷和及時治療十分必要,而個體化的醫學營養治療是其治療的重要方法之一。 本文研究即時性圖像法聯合食物交換份法的營養干預對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的影響，探索有效降低巨大兒、酮癥酸中毒等不良妊娠結局的方法，為證實妊娠期糖尿病患者孕期合理營養的重要性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2020 年7 月在海南省人民醫院孕檢并分娩的203 例孕24～28 周時診斷為GDM 的孕婦為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)孕24～28周確診GDM，GDM診斷標準：75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，服糖前及服糖后1 h、2 h的血糖值分別低于5.1 mmoL/L、10.0 mmoL/L、8.5 mmoL/L，其中任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM；(3)高中以上文化程度；(4)單胎妊娠。排除標準：(1)孕前診斷為糖尿病或糖耐量異常者；(2)合并重要臟器功能障礙及嚴重全身基礎疾病；(3)妊娠期已經接受個體化醫學營養治療者；(4)使用胰島素治療；(5)中途退出臨床試驗者及未能堅持隨訪評估者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均簽署知情同意書。自孕24～28周開始，根據孕婦是否同意接受營養科門診營養干預來分組，其中干預組92例，對照組111例。

1.2 營養干預方法 干預組孕婦采用即時性圖像法[2]進行膳食調查，要求被調查孕婦單獨分餐進食，在印制刻度的餐盤背景紙上放置食物，餐前、餐后從不同角度拍攝食物，通過微信把拍攝的食物照片發送給臨床營養師，臨床營養師依據已建立的食物重量參考圖譜，對照片中的食物進行重量評估。干預組孕婦營養治療采用食物交換份法。把經常食用的食物按其所含的主要營養素分成7類，分別為油脂堅果類、奶類、蔬菜類、豆類、肉禽蛋類、水果類、谷薯類，每個食物交換份可產生90 kCal 能量。一定重量內的同類食物所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和能量接近，按照等份的原則可以交換。每2周到營養門診進行營養咨詢直至分娩。對照組進行普通膳食。

1.3 觀察指標 檢測并比較孕中期(孕24～28周)及孕晚期(分娩前)兩組孕婦的白蛋白、血脂、血紅蛋白、糖化血紅蛋白等生化指標，同時追蹤早產、巨大兒、妊娠期高血壓等母嬰結局。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的臨床資料比較 兩組孕婦在年齡、胎次、身高、孕前體質量、BMI、母乳喂養方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但干預組孕婦的60 min 75 g OGTT 血糖值明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組孕婦的臨床資料比較[±s，例(%)]

觀察指標年齡(歲)初產婦身高(cm)孕前體質量(kg)BMI(kg/m2)母乳喂養上班族75 g OGTT血糖(mmol/L)0 min 60 min 120 min糖化血紅蛋白(%)干預組(n=92)32.76±4.36 52(56.0)158.38±4.09 56.76±11.08 22.58±3.84 52(56.9)43(46.2)對照組(n=111)32.81±4.26 52(46.7)157.89±4.82 56.91±9.05 22.81±3.45 76(68.6)45(40.9)χ2/t值0.082 1.715-0.706 0.099 0.429 1.748 0.113 P值0.935 0.190 0.481 0.921 0.669 0.186 0.736 5.15±1.27 10.23±2.08 9.14±1.85 5.43±0.65 5.35±1.50 11.21±2.04 9.81±2.57 5.71±0.84 0.760 2.362 1.519 1.577 0.448 0.020 0.132 0.119

2.2 兩組孕婦的妊娠結局比較 干預組孕婦的新生兒身長明顯高于對照組，新生兒體質量明顯重于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；干預組孕婦的新生兒Apgar 評分為10分者占比明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；干預組孕婦的早產率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。干預組孕婦的妊娠期高血壓、貧血、低蛋白血癥、高膽固醇血癥的發生率低于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，干預組孕婦的空腹血糖及糖化血紅蛋白達到控制目標值的占比高于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦的妊娠結局比較[±s，例(%)]

表2 兩組孕婦的妊娠結局比較[±s，例(%)]

觀察指標分娩孕周(周)總體質量增加(kg)新生兒身長(cm)新生兒體質量(kg)空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)早產率剖宮產妊娠期高血壓貧血低蛋白血癥高甘油三脂血癥高膽固醇血癥出生體質量低出生體質量兒正常體質量兒巨大兒Apgar 評分=10分空腹血糖＜5.3 mmol/L糖化血紅蛋白＜5.5%干預組(n=92)38.28±1.19 13.45±17.49 49.28±2.01 3.27±0.51 5.21±1.41 5.87±0.66 4(4.3)58(63.0)5(5.3)44(47.9)84(91.8)88(95.8)69(75.0)對照組(n=111)37.71±1.55 12.85±15.00 48.58±2.58 3.10±0.55 5.26±1.34 5.93±0.80 19(17.1)69(62.2)16(14.3)56(50.7)108(97.3)105(94.4)86(77.8)χ2/t值-2.902-0.139-2.108-2.186 0.201 0.293 8.165 0.017 0.684 0.082 1.844 0.000 0.062 2.533 P值0.004 0.890 0.036 0.030 0.841 0.770 0.004 0.897 0.408 0.766 0.174 1.000 0.803 0.282 6(6.5)79(85.9)7(7.6)80(86.8)62(67.5)30(32.0)12(10.8)95(85.6)4(3.6)79(71.2)73(65.7)32(28.1)7.181 0.035 0.101 0.007 0.852 0.751

2.3 兩組孕婦不同時期的生化指標比較 兩組孕婦在孕中期和孕晚期的前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白和總蛋白比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但干預組孕婦在孕中期的LDL-C和TC水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦不同時期的生化指標比較(±s)

表3 兩組孕婦不同時期的生化指標比較(±s)

生化指標總蛋白白蛋白前白蛋白血紅蛋白TG TC HDL-C LDL-C時間孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期孕中期孕晚期干預組(n=92)66.43±4.98 66.00±4.82 36.85±4.01 35.60±2.99 229.21±36.52 212.90±47.60 115.50±14.53 118.23±13.78 2.50±0.50 3.45±1.16 6.28±0.86 6.01±1.09 2.06±0.37 1.93±0.36 2.96±0.73 2.60±0.87對照組(n=111)65.96±3.50 64.83±4.31 36.32±2.23 34.70±2.93 222.04±36.67 199.61±44.80 115.00±11.02 118.37±13.24 2.37±0.82 3.34±1.18 5.42±0.90 6.12±1.29 1.97±0.30 2.01±0.40 2.35±0.60 2.56±0.87 t值-0.393-1.4-0.62-1.638-0.659-1.085-0.169 0.056-0.596-0.359-3.041 0.322-0.868 0.764-2.949-0.203 P值0.696 0.164 0.538 0.104 0.513 0.283 0.866 0.955 0.555 0.721 0.004 0.748 0.39 0.448 0.005 0.84

3 討論

近年來數碼相機、手機、平板電腦等智能設備逐漸在膳食調查中逐步得到運用[3-5]。選用即時性圖像法會大大提高營養科的工作效率，既實用又簡單。只需營養醫師指導孕婦操作方法，孕婦學會使用手機、相機或平板電腦等設備從不同角度拍攝食物，及時使用網絡上傳食物圖像信息，通過仔細觀察食物的圖片，營養醫師能在較短的時間里估量食物的重量并提供食物重量數據[6]。即時性圖像法適合現場條件非常有限的膳食調查，其兼顧稱重法與24 h 回顧法各自的優點。該方法一方面可以減少孕婦所需配合的時間，減少現場工作量，另一方面可以減輕孕婦回憶負擔，減少回顧性偏倚，有效提升膳食調查的準確度[7]。和24 h 回顧法相比，即時性圖像法膳食調查所得食物攝入量數據更接近實際重量[8]，有助于營養醫師有針對性地對孕婦膳食攝入情況進行個體化的飲食指導。

食物交換份法作為妊娠期糖尿病的常規營養治療方法，優點是便于營養醫師進行操作。營養醫師根據不同孕前體質指數和孕期體質量增長速度，計算妊娠期糖尿病孕婦每日能量的需要量。為避免因能量限制過多而可能導致不良妊娠結局的發生，需對孕婦的能量攝入量進行嚴格控制，孕早期每日總能量攝入應保證不低于1 500 kCal，孕晚期不低于1 800 kCal。參照食物交換份法制定的營養治療方案，在保證每日總能量攝入不變的情況下，實現了食物多樣化和營養均衡。采用食物交換份法指導妊娠期糖尿病孕婦營養，有助于調節孕期血糖和血脂水平，降低母嬰不良妊娠結局的發生率[9-10]。

妊娠期間高血糖與許多不良妊娠結局及新生兒并發癥密切相關。如果妊娠期糖尿病孕婦血糖控制效果不佳，易造成妊娠期高血壓、巨大兒、早產、流產及酮癥酸中毒等發生率升高[11-13]。妊娠期糖尿病醫學營養治療將血糖波動合理地控制在正常值范圍內，確保孕婦攝入足量的營養，使胎兒處于健康生長發育的過程，以降低母嬰不良妊娠結局的發生率[14]。本研究發現干預組的孕婦采用即時性圖像法進行膳食調查，食物交換份法進行飲食治療后，能有效改善嬰兒出生體質量及身長并降低早產率。

隨著我國“三孩政策”的出臺，高齡孕婦數量逐年增加，妊娠期糖尿病的發病率明顯升高。即時性圖像法聯合食物交換份法的營養治療方案對于改善妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結局具有良好的指導意義，有助于我國優生優育政策的落實。